陳勝瓊

術(shù)后精神障礙是指在手術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的,在意識(shí)、認(rèn)知、記憶、定向以及睡眠等方面的紊亂,是一種可逆的、具有波動(dòng)性的急性精神紊亂綜合征[1]。手術(shù)后精神障礙可導(dǎo)致死亡率增加、康復(fù)延遲、其他并發(fā)癥增多、住院天數(shù)延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用的增加,且多見于老年人[2]。隨著外科技術(shù)的不斷成熟,骨科老年人接受手術(shù)治療越來越被學(xué)者和患者所接受,老年患者手術(shù)量不斷增加,其術(shù)后易出現(xiàn)急性精神障礙也逐漸被人們所關(guān)注。2006年 5月 ～2009年 5月我院骨科共手術(shù)治療老年患者 146例,手術(shù)后出現(xiàn)精神障礙 17例,現(xiàn)將病情觀察及護(hù)理方法總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組 146例,手術(shù)后出現(xiàn)精神障礙癥狀 17例(術(shù)前均否認(rèn)有精神病史),發(fā)生率為 11.64%。男 8例,女 9例。年齡63～104歲,平均(73.67±10.01)歲。其中股骨粗隆骨折內(nèi)固定手術(shù) 3例,股骨頸骨折內(nèi)固定 1例,人工股骨頭置換或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 11例,肱骨外科頸骨折內(nèi)固定 2例。麻醉方式:氣管插管吸入麻醉 14例,靜脈麻醉 2例,連續(xù)硬膜外麻醉加強(qiáng)化麻醉 1例。術(shù)中出血量(560±86)ml。術(shù)前合并高血壓病 12例。同時(shí)合并腦血管疾病后遺癥 3例,糖尿病 7例,老年性慢性支氣管炎 5例。

1.2 臨床表現(xiàn)及治療

17例患者于手術(shù)后 5 h～3 d出現(xiàn)精神障礙癥狀,主要表現(xiàn)為精神異常、晝夜顛倒、胡言亂語、粗言穢語、幻覺、被迫害感、躁動(dòng)甚者自行起床、拔管、不配合治療等,癥狀持續(xù)時(shí)間在1～5 d不等。當(dāng)時(shí)急抽血化驗(yàn)結(jié)果顯示:血鈉、血氯偏低 6例,紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白偏低 5例。合并血氧飽和度低者11例。給予加壓吸氧、補(bǔ)充能量和營(yíng)養(yǎng)、糾正水電解質(zhì)紊亂、靜脈輸血、保持循環(huán)穩(wěn)定、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、鎮(zhèn)靜療法等治療。治療后患者癥狀均能較快得以控制,未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

1.3 術(shù)后精神障礙診斷

主要根據(jù)術(shù)后發(fā)生精神癥狀持續(xù)時(shí)間和臨床表現(xiàn)來作出診斷。參考美國精神病學(xué)會(huì) 1987年版診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:(1)對(duì)環(huán)境的意識(shí)減退且有轉(zhuǎn)移,集中和保持環(huán)境刺激的注意力下降。(2)至少出現(xiàn)下列兩條:①知覺障礙。②語言不連貫。③睡眠清醒節(jié)律失調(diào)。④神經(jīng)運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)減少。(3)定向失調(diào)和記憶減退。(4)臨床表現(xiàn)持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)日,有時(shí)一天之內(nèi)晝夜有波動(dòng)。

2 術(shù)后病情觀察及護(hù)理

2.1 常規(guī)護(hù)理

術(shù)后常規(guī)吸氧,多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征,關(guān)注術(shù)中失血量及補(bǔ)血量是否平衡、切口引流量及性狀。術(shù)后 3 d內(nèi)按一級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn),密切巡視觀察生命體征、神志、瞳孔、尿量的變化,注意保持循環(huán)穩(wěn)定,及時(shí)糾正低血壓及低氧血癥、電解質(zhì)紊亂等。老年患者術(shù)后常規(guī)抽血化驗(yàn)血常規(guī)及血生化,預(yù)見性地采取措施解除誘因,防止術(shù)后精神障礙出現(xiàn)。

2.2 術(shù)后精神障礙的護(hù)理

2.2.1 注意術(shù)后精神障礙發(fā)生時(shí)間和持續(xù)時(shí)間。本組癥狀出現(xiàn)最早在術(shù)后 5 h,最遲在術(shù)后第 3 d,持續(xù)時(shí)間為 1～5 d不等。一旦發(fā)現(xiàn)患者有精神異常、晝夜顛倒、胡言亂語、問非所答或粗言穢語、幻覺、被迫害感、躁動(dòng)、自行起床、拔管、治療不配合等癥狀時(shí),立即報(bào)告醫(yī)師,輸氧或加大氧流量吸入,并做好病情記錄。

2.2.2 針對(duì)具體情況采取各種保護(hù)性護(hù)理措施,防止意外傷害事件發(fā)生。如胡言亂語、幻覺、被迫害感、躁動(dòng)不安者屬于躁狂型精神障礙,應(yīng)立即加上床旁護(hù)欄護(hù)墊,同時(shí)合理使用約束帶保護(hù),以防發(fā)生墜床、撞傷、計(jì)劃外拔管事件。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者,尤其應(yīng)注意保持正確體位,以免造成假體關(guān)節(jié)脫位的嚴(yán)重后果,同時(shí)立即遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑治療。

2.2.3 幫助醫(yī)師積極尋找病因,如急抽血查血常規(guī)、血生化、血氧分壓等,針對(duì)病因盡早采取有效辦法控制病情進(jìn)展。

2.3 用藥觀察及護(hù)理

2.3.1 躁狂型精神障礙患者立即遵醫(yī)囑靜脈使用氯丙嗪或咪唑安定等鎮(zhèn)靜治療,用藥后注意觀察藥效及副反應(yīng)。本組均為老年人,尤其注意呼吸節(jié)律和深淺度的改變。

2.3.2 遵醫(yī)囑及時(shí)給予靜脈補(bǔ)充能量和營(yíng)養(yǎng),糾正水電解質(zhì)紊亂,保持循環(huán)穩(wěn)定,營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞,治療過程中嚴(yán)格控制補(bǔ)液的速度和量,以免增加老年人的心肺負(fù)荷而誘發(fā)意外。同時(shí)妥善固定輸液管,保持靜脈輸液通路通暢。

2.4 做好家屬的安慰、解釋工作,取得家屬的理解和配合

患者的精神表現(xiàn)較術(shù)前明顯不同,家屬往往因不了解病情而出現(xiàn)緊張、焦慮或者與患者爭(zhēng)辯等負(fù)面情緒,這些負(fù)面情緒反過來又會(huì)對(duì)患者造成不良刺激,因此做好家屬的思想工作非常重要。本組 1例典型病例,女性,68歲,人工股骨頭置換術(shù)后 6 h出現(xiàn)精神癥狀,一開始表現(xiàn)為胡言亂語,內(nèi)容多為日常生活瑣事之類,試圖與之交流較困難,語言不連貫,時(shí)而問非所答,后來發(fā)展到破口大罵,家屬不理解,因術(shù)前從未見過其母親有此狀況,并想到自己這段時(shí)間盡心盡力地照顧反而落下不好,與其爭(zhēng)辯起來,患者情緒越發(fā)變得激動(dòng)。護(hù)士勸住家屬后,立即報(bào)告醫(yī)師,即請(qǐng)神經(jīng)精神科醫(yī)師會(huì)診,明確診斷后,積極治療處理,同時(shí)做通家屬的思想工作,不再理會(huì)患者的謾罵,2 d后患者情緒穩(wěn)定,恢復(fù)如術(shù)前狀態(tài)。

2.5 術(shù)后疼痛的護(hù)理

疼痛是術(shù)后精神障礙的危險(xiǎn)因素之一[3]。疼痛是機(jī)體對(duì)傷害性刺激的反應(yīng),可引起焦慮、緊張、恐懼等情緒反應(yīng),最明顯、最直接的影響是睡眠時(shí)間和質(zhì)量。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以改善老年患者的睡眠,對(duì)預(yù)防術(shù)后精神障礙有明顯效果。所以,應(yīng)隨時(shí)關(guān)注患者主訴,及時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛劑治療,有條件者應(yīng)使用鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。

3 小 結(jié)

隨著老年人口的逐漸增多,對(duì)老年患者術(shù)后精神障礙的預(yù)防和治療應(yīng)給予足夠的重視。術(shù)后精神障礙不但會(huì)增加墜床跌傷和管道脫落等意外傷害事件的發(fā)生率,延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間,影響康復(fù)治療效果,還會(huì)加重醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)荷及家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國外研究證實(shí),術(shù)后精神障礙確切的發(fā)生機(jī)制尚不明確,常認(rèn)為是多種因素共同作用的結(jié)果,易發(fā)因素包括高齡、高血壓、糖尿病、長(zhǎng)期服用某些藥物、酗酒、感官缺陷、心理和環(huán)境因素等,促發(fā)因素包括應(yīng)激反應(yīng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、術(shù)中出血和輸血、腦血流降低、腦血管微栓子的形成、低血壓、術(shù)后低氧血癥、血糖波動(dòng)以及電解質(zhì)紊亂等[4,5]。本組均為老年人,所施手術(shù)均為骨科較大手術(shù),創(chuàng)傷大、時(shí)間較長(zhǎng),術(shù)中均出現(xiàn)不同程度的血壓波動(dòng),易引起代謝、酸堿平衡紊亂,增加了術(shù)后精神障礙發(fā)生的危險(xiǎn)性。因此,手術(shù)前盡可能調(diào)整患者全身狀況,補(bǔ)充多種維生素,積極治療高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病;術(shù)中盡可能避免各種誘發(fā)因素,完善圍術(shù)期心理療法,注意提供舒適的手術(shù)體位和病房條件。一旦出現(xiàn)焦慮、躁狂、幻覺等精神錯(cuò)亂癥狀宜早期給藥,積極處理,以防意外傷害事件發(fā)生。

[1] 姜炬芳,鄧五一,劉宗志,等.老年患者手術(shù)后精神障礙臨床觀察[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2008,2(2):201.

[2] Saravay SM,Kaplowitz M,Kurek J,et al.How do delirium and dementia increase length of stay of elderly generalmedical inpatients[J].Psychosomatics,2004,45(3):235-242.

[3] Aakerlund LP,Rosenberg J.Postoperative delirium:treatmentwith supplementary oxygen[J].Br JAnaesth,1994,72(3):286-290.

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[5] Parikh SS,Chung F.Postoperative delirium in the elderly[J].Anesth Analg,1995,80(6):1223-1232.