魏 亮

(天津市北辰區(qū)集賢街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 天津 300400)

急性心肌梗死患者臨床并不少見，因其病情兇險(xiǎn)、病死率高，長期以來一直是急診醫(yī)師在臨床工作中重視的問題。近年來由于對急性心肌梗死(AMI)診斷水平的不斷提高、監(jiān)護(hù)水平的不斷提高以及溶栓治療的普及，其病死率已由30%降到15%～20%[1]，但不典型急性心肌梗死患者延誤診斷病例亦非少見。一般在心肌梗死者中約有32%無癥狀或癥狀不典型[2]，而不典型急性心肌梗死約占20%。通過對我科10年來不典型AMI的臨床分析發(fā)現(xiàn)有典型臨床癥狀和心電圖表現(xiàn)者僅占70%～80%，不典型者易漏診誤診貽誤治療。我們收集臨床工作中的68例病例，結(jié)合多年急診工作經(jīng)驗(yàn)對早期發(fā)現(xiàn)的癥狀不典型心肌梗死患者的若干問題進(jìn)行探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組68例，其中男47例，女21例。年齡35～89歲，平均年齡56.3歲。

1.2 臨床表現(xiàn) ①胸痛:胸痛不明顯者31例，其中劍下及偏左側(cè)者11例，偏右側(cè)者6例，后背痛者3例，臍周痛2例，右肩痛1例，僅有胸悶無疼痛者8例。有5例出現(xiàn)明顯胸痛(早期心電圖無梗死圖形)。②心律失常:竇性心動過緩2例，Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯3例，竇性心動過速3例。③循環(huán)衰竭:以低血壓、休克樣表現(xiàn)為主者7例。④以胃腸道癥狀為主要表現(xiàn):有腹部壓痛者4例，無腹部壓痛者2例，且伴有惡心、嘔吐、乏力、左肩部放射痛等。⑤以呼吸道癥狀為主要表現(xiàn):2例以咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)，2例患者以突發(fā)氣喘不能平臥為主要表現(xiàn)。伴發(fā)熱者1例。心電圖提示急性前壁心肌梗死。⑥以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn):表現(xiàn)為突發(fā)頭痛，并有定位體征，但病理反射均為陰性，昏迷者3例，心電圖提示大面積前壁心肌梗死。⑦其他表現(xiàn):咽痛1例，牙痛1例，初診時(shí)均未能及時(shí)診斷心肌梗死，待癥狀加重出現(xiàn)胸悶、大汗，1例出現(xiàn)血壓下降后，心電圖分別提示急性前間壁及下壁心肌梗死而明確診斷。

3 結(jié)果

本組患者就診時(shí)誤診15例(就診8小時(shí)內(nèi)沒有確診，收住病房后明確)，疑診者21例(入院時(shí)以其他診斷入院，但急診記錄考慮了心肌梗死可能性)，確診32例。ECG最終分別確診為急性前壁心梗者36例，下壁心梗21例(其中伴右室心梗者7例)，非ST段抬高心梗組11例。急診室死亡7例，后期死亡8例，病死率22%。

4 討論

青壯年特別是嗜煙酒者，住院后發(fā)生再梗死要注意溶栓。中青年出現(xiàn)消化道癥狀相當(dāng)多見，國外報(bào)道為30%[3]，其原因可能為心肌病變刺激反射性引起迷走神經(jīng)對胃腸道作用的結(jié)果，尤其以下壁AMI為多見。需注意的是，AMI以上腹疼痛為多見，腹部有壓痛，腹肌緊張給診斷帶來困難，甚至有極少數(shù)患者由于應(yīng)激性黏膜的糜爛和潰瘍表現(xiàn)為胃腸道出血。

本文有3例昏迷患者均為老人，年齡＞75歲，以循環(huán)障礙為主，有低血壓、休克、心衰表現(xiàn)，做ECG多為兩個(gè)面以上梗死。文獻(xiàn)報(bào)道[4]以腦循環(huán)功能障礙為主的AMI占3.5%，老人可達(dá)37.3%，預(yù)后較差。T波高聳，高而寬，副波＞主波可出現(xiàn)在ST段抬高及Q波出現(xiàn)以前，出現(xiàn)在AMI超急性期是AMI的最早期ECG表現(xiàn)，以R波為主的導(dǎo)聯(lián)最為明顯，這在ECG變化持續(xù)時(shí)間最短，一般僅幾個(gè)小時(shí)，因此不易發(fā)現(xiàn)。Q－T間期變化，最近發(fā)現(xiàn)AMI時(shí)，ECG是缺血性變化的導(dǎo)聯(lián)中，Q－T間期有較明顯的演變過程，最初12小時(shí)內(nèi)，S－T段抬高伴有Q－T間期縮短，此時(shí)尚無負(fù)性T波。AMI:12～24小時(shí)內(nèi)，Q－T間期延長伴有T波倒置3～6天，Q－T間期恢復(fù)正常，在Q－T間期延長期間最易發(fā)生室性心律失常。

在原有腦部疼痛的患者，心絞痛是AMI最特殊的癥狀，由以前引起的癥狀多在體力活動后誘發(fā)或在睡眠中發(fā)作，發(fā)作次數(shù)較原來頻繁，伴有惡心、嘔吐，在沒有休克的情況下出現(xiàn)面色蒼白，冷汗，坐臥不安，胸痛持續(xù)20分鐘以上，經(jīng)休息或每5分鐘含硝酸甘油1片，連續(xù)2次不緩解均為AMI線索，應(yīng)做相應(yīng)處理。

出現(xiàn)下列任何表現(xiàn)之一者可考慮梗死前綜合征:①新近出現(xiàn)的漸增型心絞痛;②原有心絞痛，已有一段時(shí)間未發(fā)作，而最近又復(fù)發(fā)且有進(jìn)行性加重;③原有心絞痛，最近突然加重，發(fā)作次數(shù)增多，疼痛加劇，持續(xù)時(shí)間延長，用硝酸甘油無效或療效明顯變差;④出現(xiàn)休克或睡眠中發(fā)作，臥位心絞痛;⑤患者有虛脫、心慌、氣短、大汗、休克。

[1]Aggeli C，Bonou M，Stefanadis C.Potential clinical application of myocardial contrast echocardiography in evaluating myocardial perfusion in coronary artery disease[J].Int J Cardiology，2005，104:1

[2]陳在嘉.臨床冠心病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002.858

[3]D.Y.Hu，C.Y.Pan，J.M.Yu.The relationship between coronary artery disease and abnormal glucose regulation in China:the China Heart Survey[J].Eur Heart J，2006，27:2573

[4]K M Choi，K W lee，S G Kim，et al.Inflammation，Insulin resistance，and glucose intolerance in acute myocardial infarction patients without a previous diagnosis of diabetes mellitus[J].Clin Endocrinol Metab，2005，90:175