史培芹 馬祥海 曹 偉

(山東省莒縣人民醫(yī)院 山東 莒縣 276500)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee replacement，TKR)作為骨性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病的終極治療措施，能夠改善膝關(guān)節(jié)畸形，緩解疼痛，改善功能，提高患者的生活質(zhì)量。但如果術(shù)后膝關(guān)節(jié)康復(fù)護(hù)理不到位，將影響手術(shù)效果。2005年3月～2009年3月，我院收治34例TKR患者，對(duì)其進(jìn)行了系統(tǒng)的功能康復(fù)護(hù)理，報(bào)告如下。

1 臨床資料

在我院行TKR的患者34例，男12例，女22例，年齡58～77歲，平均年齡65歲。其中骨性關(guān)節(jié)炎29例，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5例。術(shù)前患膝活動(dòng)度10°～105°，膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分15～58分，平均32分。術(shù)后34例患者切口均為一期愈合，其中有1例發(fā)生DVT，無(wú)肺栓塞、腦栓死、肝腎功能損害等并發(fā)癥。術(shù)后14～19天出院。出院后均能扶雙拐行走。術(shù)后2周患者膝關(guān)節(jié)ROM為0～105°，膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分61～84分。術(shù)后6個(gè)月隨訪膝關(guān)節(jié)ROM0°～120°，膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分為78～90分。

2 康復(fù)護(hù)理

2.1 術(shù)前康復(fù)護(hù)理 減輕患者手術(shù)的心理壓力，增強(qiáng)信心。要耐心講解手術(shù)的目的，手術(shù)方法及術(shù)后注意事項(xiàng)和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，消除或減輕患者的思想負(fù)擔(dān)，積極配合治療和康復(fù)護(hù)理。指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便，指導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸、咳嗽及咳痰，進(jìn)行股四頭肌鍛煉，練習(xí)使用雙拐等。

2.2 術(shù)后康復(fù)護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理。密切觀察患者生命體征的變化，測(cè)體溫、血壓、脈搏、呼吸。注意切口敷料有無(wú)滲血，引流管是否通暢，有無(wú)折壓，脫出，注意引流液的顏色及引流量，經(jīng)常擠捏引流管，防止堵塞。24小時(shí)內(nèi)拔除引流管，以減少逆行感染概率。鼓勵(lì)患者深呼吸，促進(jìn)痰液排出。對(duì)老年吸煙患者或肺部患有基礎(chǔ)疾病患者，常規(guī)霧化吸入。

2.2.2 術(shù)后早期并發(fā)癥的觀察及護(hù)理。TKR患者的早期并發(fā)癥主要為感染和DVT。據(jù)報(bào)道，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的DVT發(fā)生率可高達(dá)47.1%[1]。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者小腿、足部有無(wú)腫脹、紫紺，注意足趾感覺(jué)、活動(dòng)有無(wú)異常。抬高患肢以利靜脈回流。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈣抗凝、下肢穿彈力襪、應(yīng)用足底泵等來(lái)加速靜脈回流，預(yù)防DVT的發(fā)生。本組有1例患者發(fā)生了DVT，經(jīng)過(guò)積極治療后痊愈。

2.2.3 術(shù)后1～3天。進(jìn)行踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)即踝泵運(yùn)動(dòng);股四頭肌及腘繩肌等長(zhǎng)收縮練習(xí);伸展練習(xí);進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽等。指導(dǎo)患者進(jìn)行CPM膝關(guān)節(jié)鍛煉，每日2次，每次1小時(shí)。開(kāi)始伸屈活動(dòng)范圍0°～45°，以后每日增加10°。

2.2.4 術(shù)后3～14天。①直腿抬高練習(xí):患者平臥，足尖朝上，繃緊腿部肌肉，緩慢抬高患肢，高度為足跟距床面20cm，或保持懸空10s左右，然后放下。②CPM鍛煉。③屈膝練習(xí):開(kāi)始時(shí)在床側(cè)進(jìn)行，患者坐于床邊自然放松，小腿與床邊呈90°，將健腿置于患腿前向后壓患腿，即可增加屈曲角度，用力大小以患者能耐受為限。④下地行走鍛煉:術(shù)后3天鼓勵(lì)患者下床站立，使用助行器，開(kāi)始時(shí)重心在健側(cè)，以后重心逐漸向患側(cè)過(guò)度;11天左右扶拐行走。要教會(huì)患者如何正確使用拐杖，加強(qiáng)行走步態(tài)鍛煉，訓(xùn)練患者平衡能力，進(jìn)一步改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。

2.3 出院康復(fù)指導(dǎo) ①出院后康復(fù)鍛煉計(jì)劃:出院時(shí)要向患者詳細(xì)說(shuō)明康復(fù)鍛煉方法，患者坐于床邊，主動(dòng)屈曲小腿，然后伸直，每天多次練習(xí)，同時(shí)配合全身關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，如散步，上下樓梯等，使膝關(guān)節(jié)得到鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。訓(xùn)練時(shí)切忌劇烈運(yùn)動(dòng)，避免跳躍、急轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，防止關(guān)節(jié)扭傷甚至脫位。②飲食指導(dǎo):飲食宜以高蛋白、高熱量、高維生素、高鈣、適宜的脂肪易消化食物為主，保持大便通暢。③生活起居指導(dǎo):指導(dǎo)患者及其家屬改變行為及生活習(xí)慣，防止跌倒，發(fā)生骨折。避免長(zhǎng)時(shí)間站立或長(zhǎng)途旅行。睡眠時(shí)可將雙下肢抬高，促進(jìn)血液、淋巴回流。④復(fù)查:囑患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1～2年門(mén)診復(fù)查1次，做相應(yīng)的康復(fù)指導(dǎo)。平時(shí)若出現(xiàn)身體或手術(shù)關(guān)節(jié)不適，要及時(shí)就醫(yī)。

3 討論

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)使不少患者恢復(fù)了生活信心，提高了生活質(zhì)量。但是，如果術(shù)后康復(fù)護(hù)理及功能鍛煉不恰當(dāng)，膝關(guān)節(jié)的伸屈度往往不滿(mǎn)意[2]。早期功能康復(fù)鍛煉是目前普遍接受的康復(fù)理念。已有研究表明[3]，即使是高齡(年齡＞70歲)且伴有2～3種疾病的TKR患者，也不僅能夠完成早期康復(fù)鍛煉，而且短期效果有顯著提高，住院時(shí)間和費(fèi)用均明顯減少。患者住院期間，也是術(shù)后功能康復(fù)鍛煉最重要的時(shí)期。在醫(yī)院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下的早期有效的功能康復(fù)鍛煉，不僅可以減少患者出院后的康復(fù)困難，而且可以培養(yǎng)患者良好的功能鍛煉習(xí)慣。早期功能鍛煉可以改善TKR患者局部的血液循環(huán)，增強(qiáng)肌肉力量，預(yù)防肌腱和關(guān)節(jié)囊粘連和萎縮，軟化瘢痕，是術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的重要因素。通過(guò)耐心細(xì)致的心理護(hù)理，接觸患者的焦慮情緒，增強(qiáng)信心，縮短康復(fù)時(shí)間，避免各種并發(fā)癥，使其關(guān)節(jié)早日恢復(fù)正常的功能。

[1]Insall J N，Ranawat C S，Aalietti P，et al.A comparison of four models of total knee replacement prostheses[J].J Bone Joint Surg Am，1976，58(6):754

[2]呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社，1998.345－354

[3]Barrac RL.Economics of the infected total knee replacement[J].Orthopedics，1996，19:780