朱 紅

(九江學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院臨床技能實(shí)驗(yàn)室 江西 九江 332000)

外科動(dòng)物實(shí)驗(yàn)是訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生掌握手術(shù)基本知識(shí)和操作技能的重要教學(xué)實(shí)踐環(huán)節(jié)。通過(guò)外科動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的教學(xué)，可增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的理解能力和動(dòng)手能力，為醫(yī)學(xué)生適應(yīng)臨床實(shí)習(xí)和工作打下較好基礎(chǔ);同時(shí)也是教師對(duì)前階段外科學(xué)手術(shù)基本技能操作教學(xué)效果的檢驗(yàn)方法之一[1]。其中動(dòng)物仿真闌尾切除術(shù)是為達(dá)到這一目的開(kāi)設(shè)的一項(xiàng)外科綜合性實(shí)驗(yàn)，教師可根據(jù)學(xué)生完成實(shí)驗(yàn)后動(dòng)物的成活率判斷學(xué)生對(duì)外科手術(shù)基本技能的掌握。為提高實(shí)驗(yàn)教學(xué)的質(zhì)量，我院對(duì)2006級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本、?？茖W(xué)生于2009年12月對(duì)豬實(shí)施闌尾切除術(shù)72例術(shù)后豬的成活率進(jìn)行觀察并分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 材料 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物:乳豬，體質(zhì)量10～20kg，雌雄不限。術(shù)前禁食18～20 h;實(shí)驗(yàn)器械:臨床普外科常用器械;麻醉試劑:氨基甲酸乙脂(上海山浦化工有限公司生產(chǎn))。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法。實(shí)驗(yàn)時(shí)間:4學(xué)時(shí)(每次完成1例手術(shù))。學(xué)生分組:每組4人，每組乳豬1只，本、?？茖W(xué)生共分72組。教學(xué)程序:教師按實(shí)驗(yàn)內(nèi)容先結(jié)合臨床講述相關(guān)理論及本次動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的操作步驟，然后由1名學(xué)生任主刀術(shù)者，另名學(xué)生為第一助手，其余2名學(xué)生任器械師協(xié)助，每完成一項(xiàng)手術(shù)操作后按次序輪換，教師巡回輔導(dǎo)。

1.2.2 學(xué)生實(shí)驗(yàn)手術(shù)步驟。⑴麻醉。氨基甲酸乙脂配制25%濃度，按3mL/kg進(jìn)行乳豬腹腔內(nèi)注射。麻醉效果按4個(gè)等級(jí)記錄。優(yōu):動(dòng)物呼吸平順，四肢軀體痛覺(jué)刺激無(wú)反應(yīng)，腹肌松軟，牽拉胃腸道無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)微小。良:動(dòng)物呼吸稍快，四肢軀體痛覺(jué)刺激有輕度反應(yīng)，腹肌稍緊張，牽拉胃腸道有輕度反應(yīng)，有輕度呻吟聲，可繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)。差:動(dòng)物大聲呻吟，四肢軀體痛覺(jué)刺激有明顯反應(yīng)，腹肌緊張，四肢軀體扭動(dòng)，影響手術(shù)操作，需追加麻醉藥才能繼續(xù)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。死亡:動(dòng)力心跳、呼吸停止[2]。⑵手術(shù)前準(zhǔn)備。備皮:將乳豬仰臥四肢固定于動(dòng)物手術(shù)臺(tái)上，以10%肥皂溶液洗擦上至乳頭線，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中范圍并剃去毛發(fā)進(jìn)行備皮。手術(shù)野消毒:以上腹部正中切口為中心，上至乳頭水平線，下至恥骨聯(lián)合水平線，兩側(cè)至腋前線范圍，用2.5%碘伏消毒兩遍，按計(jì)劃進(jìn)入動(dòng)物手術(shù)實(shí)驗(yàn)。⑶闌尾切除術(shù)步驟。①采用右下腹斜切口。在臍至右髂前上棘連線的外、中1/3交界點(diǎn)的垂直線作上1/3、下2/3長(zhǎng)5～6厘米切口(麥?zhǔn)锨锌?，但根據(jù)豬的特性可適當(dāng)延長(zhǎng)切口約10～12cm。②切開(kāi)皮膚和皮下組織，止血、分離、顯露腹外斜肌腱膜。用剪刀沿腱膜纖維方向剪開(kāi)，長(zhǎng)度與皮膚切口相等。③將腹內(nèi)斜肌肌膜切開(kāi)一小口，術(shù)者及助手各持彎血管鉗經(jīng)腹膜切口交替插入肌肉層，撐開(kāi)腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，直達(dá)腹膜前，結(jié)扎止血。④用兩把直角拉鉤或兩手指垂直于肌纖維方向拉開(kāi)腹內(nèi)斜肌及腹橫肌的裂口，顯露腹膜。⑤術(shù)者和助手分別用血管鉗夾住腹膜，輕輕提起。確定未夾住內(nèi)臟后，在兩鉗之間切開(kāi)腹膜少許。⑥用剪刀沿皮膚切口方向剪開(kāi)腹膜。剪時(shí)必須注意勿損傷腹內(nèi)臟器。如有滲液，應(yīng)及時(shí)吸盡，勿污染淺層切口。⑦用有尾巾或小無(wú)菌單夾住腹膜兩側(cè)以保護(hù)切口。進(jìn)腹后首先于右髂窩內(nèi)找到盲腸，其特點(diǎn)為色澤白、有結(jié)腸帶脂肪垂。沿結(jié)腸帶于回盲交界處的下方找到闌尾根部，用組織鉗夾住闌尾系膜或用濕紗布包住盲腸，將其輕輕提起于切口之處，并用紗布?jí)|妥善保護(hù)好腹壁切口，以防術(shù)中污染。⑧在盲腸根部先用血管鉗在靠近盲腸邊緣處穿過(guò)系膜，再用兩把彎血管鉗并排鉗夾系膜，在兩把血管鉗之間，用剪刀切斷系膜，在近側(cè)血管鉗的下方，用絲線作貫穿縫扎。在結(jié)扎線近側(cè)0.8cm(人體0.5cm)處，用1號(hào)絲線環(huán)繞盲腸作漿肌層荷包縫合。在盲腸結(jié)扎線遠(yuǎn)側(cè)0.5cm處，用血管鉗夾住盲腸，在血管鉗近側(cè)切斷并移走盲腸。殘端用2.5%碘酊、70%酒精和生理鹽水依次涂擦消毒。助手持蚊式血管鉗夾住荷包縫線端，向荷包內(nèi)推進(jìn)，收緊荷包縫線，將盲腸殘端包埋入荷包內(nèi)并結(jié)扎。

1.2.3 豬存活率觀察。手術(shù)后1周觀察豬存活情況。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果 麻醉最快誘導(dǎo)時(shí)間為30min，最慢為60min，平均為45min。麻醉效果為優(yōu)者49例，占68%;良者13例，占18%;差者10例，占14%;死亡0例。

2.2 學(xué)生完成動(dòng)物手術(shù)實(shí)驗(yàn)時(shí)間 從備皮操作開(kāi)始計(jì)時(shí)，至完成動(dòng)物手術(shù)實(shí)驗(yàn)時(shí)間。150～180min，31臺(tái)，占43%;181～210min，36 臺(tái)，占50%;211 ～240min，4 臺(tái)，占 6%;超過(guò) 240min，1臺(tái)，占1%。

2.3 豬存活率 存活48例，存活率為67%;死亡24例，死亡率為33%。

3 討論

3.1 學(xué)生在外科實(shí)驗(yàn)中存在的主要問(wèn)題 外科動(dòng)物綜合實(shí)驗(yàn)是外科手術(shù)學(xué)最重要的綜合訓(xùn)練，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的外科臨床思維能力、手術(shù)整體意識(shí)，強(qiáng)化學(xué)生的無(wú)菌觀念，訓(xùn)練學(xué)生的手術(shù)基本技能具有重要作用。從本文豬存活率的結(jié)果看，只有48例豬存活，存活率為67%;從學(xué)生完成動(dòng)物手術(shù)實(shí)驗(yàn)時(shí)間來(lái)看，在180min以內(nèi)完成的只有31臺(tái)，占43%，表明學(xué)生的外科手術(shù)實(shí)驗(yàn)訓(xùn)練還有待加強(qiáng)。分析原因，學(xué)生在外科實(shí)驗(yàn)中存在主要問(wèn)題有:①解剖學(xué)知識(shí)不扎實(shí)。正確、清晰的解剖是手術(shù)成功的重要保證[3]，學(xué)生解剖學(xué)知識(shí)不扎實(shí)，導(dǎo)致在打開(kāi)腹腔之后，不能迅速準(zhǔn)確地找到闌尾，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。②外科基本操作不規(guī)范。在實(shí)驗(yàn)中學(xué)生還沒(méi)有建立真正的無(wú)菌觀念，沒(méi)有達(dá)到按真正為患者手術(shù)的要求去規(guī)范操作。如有些學(xué)生手術(shù)器械掉在地上拾起來(lái)再用;轉(zhuǎn)換手術(shù)位置時(shí)沒(méi)按規(guī)定轉(zhuǎn)身;發(fā)現(xiàn)違反無(wú)菌原則的操作無(wú)立即報(bào)告;手術(shù)過(guò)程中操作不仔細(xì)等。③缺乏分析手術(shù)中碰到的問(wèn)題以及解決問(wèn)題的能力。如學(xué)生碰到組織大出血時(shí)常會(huì)驚慌失措、手忙腳亂，不知如何處理。針對(duì)學(xué)生實(shí)驗(yàn)中的這些問(wèn)題，教師除了在實(shí)驗(yàn)課內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)外，還應(yīng)在課外開(kāi)展相應(yīng)的外科手術(shù)訓(xùn)練，提高實(shí)驗(yàn)成功率，進(jìn)一步提高外科實(shí)驗(yàn)教學(xué)質(zhì)量。

3.2 外科動(dòng)物綜合實(shí)驗(yàn)的動(dòng)物選擇 外科動(dòng)物綜合實(shí)驗(yàn)中，闌尾切除術(shù)多數(shù)院校采用犬為實(shí)驗(yàn)動(dòng)物。而本院采用豬為實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，因?yàn)樨i的解剖結(jié)構(gòu)和生理特征與人基本相似，而且較之犬經(jīng)濟(jì)實(shí)用且安全。采用豬作動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，目前已廣泛應(yīng)用于生物學(xué)領(lǐng)域[4]。從本文結(jié)果看，豬的存活率達(dá)67%，表明選擇豬為實(shí)驗(yàn)動(dòng)物是可行的。但選擇豬為實(shí)驗(yàn)動(dòng)物時(shí)，應(yīng)考慮到術(shù)后豬的護(hù)理與氣溫、氣候、環(huán)境因素有關(guān)，因此，行豬闌尾切除術(shù)外科實(shí)驗(yàn)時(shí)間宜選擇5、6月份或9、10月份，避免夏季與冬季，從而減少豬的非手術(shù)因素死亡。

3.3 正確掌握麻醉劑量是手術(shù)成功的保證 本文使用氨基甲酸乙脂配制25%濃度，按3mL/kg進(jìn)行乳豬腹腔內(nèi)注射進(jìn)行麻醉，從本文麻醉結(jié)果來(lái)看，麻醉最快誘導(dǎo)時(shí)間為30min，最慢為60min，平均為45min。且麻醉效果優(yōu)良者共62例，無(wú)因麻醉死亡。表明本文使用的麻醉劑量較為合理。由于麻醉誘導(dǎo)時(shí)間和麻醉效果會(huì)直接影響實(shí)驗(yàn)進(jìn)程與質(zhì)量，因此，在沒(méi)有專門(mén)的麻醉師情況下，指導(dǎo)教師要與學(xué)生共同完成動(dòng)物麻醉工作。在麻醉過(guò)程中，應(yīng)注意，部分豬因禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，惹動(dòng)它顯示反應(yīng)遲鈍時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少麻醉用藥量10%。麻醉給藥應(yīng)一次性完成，不可追加用量，否則因掌握不當(dāng)容易導(dǎo)致豬的死亡。

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