朱文軍

（浙江省義烏市中心醫(yī)院手術(shù)室，浙江 義烏 322000)

胸部鈍性傷致肺深部裂傷的護(hù)理

朱文軍

（浙江省義烏市中心醫(yī)院手術(shù)室，浙江 義烏 322000)

胸部鈍性傷 肺深部裂傷 護(hù)理

胸部鈍性傷致肺深部裂傷（Deep pulmonary laceration，DPL)是閉合性胸部創(chuàng)傷中較嚴(yán)重的一種損傷類型，大多數(shù)病人需要緊急手術(shù)，如果不能及時作出診斷及處理，往往導(dǎo)致病人嚴(yán)重的后果甚至在短時間內(nèi)死亡。這就要求護(hù)士具有高度的責(zé)任心和良好的職業(yè)素質(zhì)，對患者進(jìn)行評估，對可能出現(xiàn)的情況要做到心中有數(shù)，并能主動完善做好術(shù)前準(zhǔn)備，迅速、嫻熟、有條不紊地配合醫(yī)師進(jìn)行搶救工作?，F(xiàn)將我院2007～2008年收治的28例胸部鈍性傷致肺深部裂傷患者的護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組28例中男20例，女8例，年齡8～56歲，平均38.5歲。交通事故傷23例，高處墜落傷5例。經(jīng)X線胸片及胸部CT掃描，均提示肺有挫裂傷伴肺內(nèi)血氣腫及血氣胸，其中13例患者伴有多根肋骨多處骨折，15例患者有多根肋骨單處骨折。肩胛骨骨折3例，鎖骨骨折4例，髂骨骨折1例，骨盆骨折3例，四肢骨折8例，顱腦損傷7例，脾挫裂傷3例，后腹膜血腫3例，休克8例，合并腦挫傷1例。

1.2 治療 本組患者均在全麻下采用Carlens雙腔管氣管插管22例，2例幼兒使用單腔氣管插管入健側(cè)支氣管。急診手術(shù)20例，左肺下葉切除術(shù)8例，右肺下葉切除術(shù)5例，左全肺切除術(shù)1例，支氣管袖式右上肺切除1例，右肺中葉切除及右下葉肺段切除術(shù)5例。本組患者中有5例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)肺組織裂傷處出血速度快，嚴(yán)重影響手術(shù)視野及操作，采用暫時肺門阻斷控制出血；有7例先通過藥物止血、補液、抗炎等保守治療，嚴(yán)密觀察生命體征及肺實質(zhì)內(nèi)血腫變化情況，其中有4例病人因咯血量增多，胸腔閉式引流量增多，血壓不平穩(wěn)、胸部X線片或CT掃描提示肺實質(zhì)內(nèi)血氣腫增大，分別于傷后1～7 d行亞急診手術(shù)，左肺下葉切除2例，右肺下葉切除術(shù)2例。其余3例病情穩(wěn)定，經(jīng)過1～1.5月保守治療，多次胸部CT復(fù)查提示肺實質(zhì)血腫逐漸縮小，未行手術(shù)治療。

1.3 結(jié)果 本組28例患者經(jīng)醫(yī)護(hù)密切配合，及時搶救治療，護(hù)理得當(dāng)，全部病例均痊愈出院，無嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息 及時清除口腔、呼吸道內(nèi)的血液、痰液及嘔吐物［1］，確保呼吸道通暢。

2.2 吸氧 患者因肺組識受損傷，肺泡內(nèi)出血、水腫，呼吸功能受到嚴(yán)重影響，加重呼吸困難，應(yīng)立即給予吸氧。

2.3 迅速建立靜脈輸液通路，及時補充血容量 于上肢大靜脈用大號靜脈留置針建立兩條以上靜脈通路，迅速補充血容量，預(yù)防失血性休克的發(fā)生。盡量輸新鮮血或近期血，緊急時也可用血漿代用品。輸血的量、速度、成份，均應(yīng)遵醫(yī)囑及根據(jù)失血量占總血量的比值而定。補液以平衡液及生理鹽水為主?；颊咭騽?chuàng)傷、失血過多、大量快速輸液等，會引起體溫下降。體溫30℃以下，易導(dǎo)致心功能紊亂和凝血功能障礙，因此，在輸血前應(yīng)將庫血加溫至32℃左右，但不宜超過38℃，防止血液中紅細(xì)胞破壞而溶血。

2.4 病情觀察

2.4.1 嚴(yán)密觀察生命體征，觀察有無咯血，注意神志、瞳孔、胸部、腹部和肢體活動等情況，記錄尿量，必要時測定中心靜脈壓。疑有復(fù)合傷時應(yīng)立即報告醫(yī)師處理。

2.4.2 觀察病人是否有氣促、發(fā)紺、呼吸困難等癥狀，注意呼吸的頻率、節(jié)律、幅度及缺氧癥狀；觀察有無氣管移位、皮下氣腫等。

2.4.3 積極做好術(shù)前準(zhǔn)備及配合醫(yī)師手術(shù)止血。及時抽取血樣進(jìn)行化驗和備血；常規(guī)留置導(dǎo)尿管；患者禁食，協(xié)助麻醉醫(yī)師準(zhǔn)備麻醉藥物及完成氣管插管，協(xié)助麻醉醫(yī)師行頸內(nèi)或鎖骨下靜脈穿刺置管，有條件的接好CVP測壓裝置，迅速完善地準(zhǔn)備好相關(guān)的手術(shù)器械，高頻電刀、敷料、縫合針及熱鹽水等。積極配合手術(shù)醫(yī)師手術(shù)止血。

2.4.4 注意觀察有無延遲出血傾向。非手術(shù)治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察患者疼痛有無加劇，血壓有無下降，警惕延遲出血的可能。動態(tài)觀察判斷內(nèi)出血及繼發(fā)出血情況。囑患者臥床休息，盡量避免搬動以免引起病人疼痛及繼發(fā)出血。

2.4.5 醫(yī)護(hù)人員在搶救過程中，動作盡量輕柔，保持緊張有序的工作程序，避免患者、家屬看到緊張忙亂的搶救，造成恐懼的心理壓力。如病情允許，應(yīng)多與患者交談，操作時進(jìn)行必要的解釋，不在患者面前討論其病情及預(yù)后情況，對患者要同情體貼，增加患者的心理信賴感、安全感?；颊呤軅笸榫w波動較大，焦慮、恐懼，擔(dān)心受傷后的工作、生活及家庭，針對病人的心理，護(hù)士主動熱情關(guān)心病人，安慰病人，解除病人的思想顧慮，使其能積極配合治療，達(dá)到早日康復(fù)的目的。

3 體會

3.1 爭分奪秒把好病人在急診室搶救的第一關(guān)，迅速建立輸液通道，吸氧，嚴(yán)密觀察病情，積極抗休克處理。

3.2 DPL伴大咯血者，應(yīng)早行雙腔氣管插管，使傷側(cè)肺與健側(cè)肺隔離，避免因傷側(cè)肺或支氣管內(nèi)的血液不斷倒流入健側(cè)氣管及肺組織內(nèi)引起窒息死亡。

3.3 搶救中使用間歇正壓通氣（IPPV)模式，壓力在0.49～1.47 k Pa（5～10 cm H2O)，并注意間歇使用。亦可選高頻通氣等多種模式，糾正低氧血癥［2］。

3.4 觀察中若發(fā)現(xiàn)兩側(cè)氣管插管內(nèi)均有較多的血性液，要考慮雙肺裂傷，并需要及時反復(fù)吸出氣管內(nèi)的血性液，以免堵塞氣管，影響通氣功能。

3.5 需要急診手術(shù)者，應(yīng)立即做好術(shù)準(zhǔn)備，以便盡早解除出血病灶。

總之，早期診斷，搶救及時，護(hù)理到位，是提高DPL病人救治成功，減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

［1］曹偉新.外科護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：394.

［2］王瑞祥，柴春玲，崔永昆，等.輔助呼吸治療重度肺挫裂傷伴呼吸功能不全［J］.中國醫(yī)師雜志，2003，5（5)：613.

Blunt chest trauma Deep laceration of lung Nursing

朱文軍（1970－)，女，浙江，本科，主管護(hù)師，從事手術(shù)室護(hù)理工作

R473.6

B

1002-6975（2010)19-1810-02

2010-05-18)