林美愛,潘平芬,應紅峰,葉 會

(玉環(huán)縣人民醫(yī)院,浙江 玉環(huán) 317600)

重癥監(jiān)護病房(ICU)行氣管插管機械通氣患者,多數(shù)不能耐受人工氣道或某些特殊的通氣模式,常產(chǎn)生人機對抗,不能達到機械通氣的目的,反而增加耗氧量,加重病情[1]。適度鎮(zhèn)靜能有效減輕患者不適及焦慮,減少機體的應激反應,增加患者對氣管插管、機械通氣的耐受。維持和控制一定的鎮(zhèn)靜深度,防止過深或過淺,關鍵是正確評估鎮(zhèn)靜深度[2]。目前,評估鎮(zhèn)靜深度最常用的是Ramsay鎮(zhèn)靜分級評分[3],通過患者對聲音等外界刺激的反應做出判斷,但容易受評價者的主觀因素和ICU各項操作與治療的影響。腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)是利用雙頻分析方法將腦電圖的信號轉化成簡單的數(shù)字報告,是更為即時、客觀、量化的鎮(zhèn)靜評價指標[3]。2007年 8月至2009年2月,本院ICU應用BIS對16例機械通氣鎮(zhèn)靜患者進行監(jiān)測,現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組16例,男11例,女5例:年齡22～86歲,平均55.6歲;腦出血開顱術后6例,腦外傷4例,呼吸衰竭4例,心力衰竭2例。均排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患,根據(jù)病情選擇機械通氣模式及設置呼吸機參數(shù),進行連續(xù)的心率、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測。鎮(zhèn)靜方法:遵醫(yī)囑用等滲鹽水20ml+咪唑安定針20 mg,先給予負荷劑量0.03～0.1 mg/(kg?h)靜脈注射,然后根據(jù)患者的鎮(zhèn)靜深度及血流動力學改變,調整維持量在0.03～0.2 mg/(kg?h),用微泵勻速輸入。

1.2 BIS監(jiān)測方法 將BIS監(jiān)測的4個電極,分別放置于前額中心、鼻上(兩內(nèi)眥連線)5cm、太陽穴區(qū)(眼角和發(fā)線之間)、一側眉弓平行上部,以上電極以前額中心沿左側或右側均可;電極放置好后緊壓5 s,確保電極與皮膚緊密接觸;連接電極傳感器與BIS電纜模塊后,打開監(jiān)護儀上BIS窗口,可在設定菜單中選擇顯示傳感器,所有電極狀態(tài)均應為綠色,此時關閉設定菜單顯示數(shù)值及波形。

2 護 理

2.1 一般護理 為保證電極與皮膚緊密接觸及監(jiān)測的有效性,操作前進行皮膚準備,剃除局部皮膚毛發(fā),用肥皂水徹底清潔油脂,再用清水清潔后擦干皮膚,待干后貼上專用電極。監(jiān)測過程定時檢查BIS電極片的位置和固定情況,保持患者額頭干燥,防止汗液影響監(jiān)測;如電極片松脫,局部緊壓5 s后仍不能顯示數(shù)值,應更換電極片。本組2例患者有脂溢性皮炎,前額皮膚油脂較多,經(jīng)反復多次肥皂水、清水徹底清潔才顯示數(shù)據(jù)。

2.2 鎮(zhèn)靜水平監(jiān)護 通過BIS監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度,將鎮(zhèn)靜深度維持在期望的水平,可望用最小的鎮(zhèn)靜藥物劑量達到最佳的鎮(zhèn)靜效果[4]。BIS用0～100分表示,100～81分為清醒狀態(tài)、80～61分為輕中度鎮(zhèn)靜、60～41分為重中度鎮(zhèn)靜、≤40分為抑制[5]。一般情況下BIS宜控制在70～80分之間。由于BIS在鎮(zhèn)靜較深時波動較大,因此,BIS監(jiān)測同時行Ramsay評分[5];觀察患者意識,每0.5～1 h觀察記錄BIS 1次,發(fā)現(xiàn)BIS＜60分或＞80分時注意觀察鎮(zhèn)靜是否合適;開顱術后48 h內(nèi)主張鎮(zhèn)靜深一點,以降低腦耗氧量,防止再出血,密切關注患者意識改變,分析是鎮(zhèn)靜劑作用或是病情加重,如生命體征平穩(wěn)、兩側瞳孔等大等圓及對光反應靈敏,是鎮(zhèn)靜劑作用,出現(xiàn)瞳孔不等大、對光反應遲鈍或消失,并伴有意識障礙加重、血壓升高、心率先快后慢,應高度警惕再出血或腦疝發(fā)生,必要時行頭顱CT檢查以明確原因;連續(xù)鎮(zhèn)靜＞48 h患者,每天定時中斷鎮(zhèn)靜治療,以便更加細致的評估患者,利用患者清醒時對語言指令的反應調整藥物用量,宜在白天中斷或減少鎮(zhèn)靜藥物的劑量,使患者完全清醒直到能回答幾個簡單的問題或完成一些簡單的指令性動作,無法達到完全清醒的患者,只要患者生命體征有明顯變化如出現(xiàn)血壓升高、脈搏加快、或不自主運動增加時即可[6]。本組患者BIS 65～82分、Ramsay評分3～4級,其中3例鎮(zhèn)靜劑減量困難,采取夜間增加患者鎮(zhèn)靜水平、白天喚醒期減少劑量,使患者的睡眠-喚醒周期正?；?逐步減少鎮(zhèn)靜藥用量至順利撤除。

2.3 避免干擾因素 BIS的干擾因素主要有生理信號、非生理信號。人體可以產(chǎn)生多種電信號,如骨骼肌收縮時產(chǎn)生高頻率的電信號及心電信號等;非生理信號主要是ICU內(nèi)電子設備引起的電信號干擾,如呼吸機、超聲霧化器、取暖器、神經(jīng)刺激器等。因此,當醫(yī)護人員對患者實施診療操作、各監(jiān)護儀器的震動等均可使BIS值假性增高。護士善于分析BIS值的準確性,及時排除干擾因素,當監(jiān)護儀屏幕上出現(xiàn)寬條的干擾磁波,可在BIS設置里將濾波器開通;當電極與皮膚不接觸,BIS阻抗會出現(xiàn)紅色提示,此時重新連接電極,或檢查傳感器與皮膚的接觸情況,可以緊按接觸不良的電極5 s,再進行監(jiān)測;注意觀察肌電活動、信號質量指數(shù)、抑制比等,發(fā)現(xiàn)肌電活動＞40、信號質量指數(shù)＜80,可能是皮膚與電極接觸不良,阻抗增強,需檢查電極情況;BIS電極片可連續(xù)使用24 h,如中途不顯示數(shù)值,可在電極上涂抹少量耦合劑,以促進信號傳導;使用除顫器時,BIS傳感器不能放在除顫器電極襯墊之間的位置。本組2例使用超聲霧化時BIS值出現(xiàn)與病情及鎮(zhèn)靜不相符合,經(jīng)停用超聲霧化后顯示準確;2例出現(xiàn)寒顫時BIS值明顯升高,寒顫停止后數(shù)值回落。

2.4 用藥監(jiān)護 鎮(zhèn)靜類藥物對心血管及呼吸有抑制作用[7],嚴密觀察生命體征,注意呼吸、血壓、心率、意識等變化。咪唑安定在給予負荷劑量時可發(fā)生低血壓,血流動力學不穩(wěn)定尤其是低血容量患者更易出現(xiàn),因此,負荷劑量給藥速度不宜過快;低氧血癥未得到糾正,特別是未建立人工氣道患者需慎用咪唑安定,避免呼吸抑制;嚴格控制輸入速度,盡可能使用最小劑量、單獨一路靜脈持續(xù)泵入,不可與甘露醇一起輸入,以防析出結晶或短時間內(nèi)大劑量鎮(zhèn)靜藥進入體內(nèi)。本組3例用藥后出現(xiàn)靜脈炎,經(jīng)七葉皂甙鈉軟膏外涂后好轉。

3 小 結

BIS能動態(tài)監(jiān)測患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)的變化,從而減少因主觀評估而導致的判斷誤差和影響患者休息。做好監(jiān)測的一般護理,密切鎮(zhèn)靜水平監(jiān)護,避免監(jiān)測時的干擾因素,可為臨床指導鎮(zhèn)靜治療提供客觀依據(jù)。

[1]郭奕萍.咪唑安定用于機械通氣患者鎮(zhèn)靜的療效觀察[J].齊魯護理雜志,2006,12(4):614-615.

[2]王華芬,蘭美娟,景繼勇.對 ICU鎮(zhèn)靜患者行腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測及護理[J].中華急診醫(yī)學雜志,2006,15(3):270-272.

[3]顧勤,劉寧,葛敏,等.腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測在重癥加強治療病房機械通氣患者鎮(zhèn)靜中的應用[J].中國危重病急救醫(yī)學,2007,19(2):101-102.

[4]宋青,周飛虎,潘亮,等.腦電雙頻譜指數(shù)在ICU鎮(zhèn)靜劑使用中的監(jiān)測作用[J].中國康復理論與實踐,2006,12(1):67.

[5]蘭美娟,金小娟.98例高齡機械通氣患者持續(xù)鎮(zhèn)靜過程的監(jiān)測與護理[J].護理與康復,2008,7(3):202.

[6]王藝萍,康焰.每日喚醒在ICU鎮(zhèn)靜中的價值[J].華西醫(yī)學,2007,22(3):615.

[7]袁鐵英,張軍,史媛媛.ICU危重病人鎮(zhèn)靜治療中的護理[J].吉林醫(yī)學,2007,28(8):976.