張慧敏 劉桂梅 陳毓雯 蔣紅 劉青英 宋曉玲

(中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院兒童血液病診療中心,天津 300020)

大劑量甲基強的松龍聯(lián)合化療治療兒童急性淋巴細胞白血病不良反應的護理

張慧敏 劉桂梅 陳毓雯 蔣紅 劉青英 宋曉玲

(中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院兒童血液病診療中心,天津 300020)

目的探討大劑量甲基強的松龍為主的聯(lián)合化療對復發(fā)或高危兒童急性淋巴細胞白血病毒副反應及護理方法。方法選擇我科2006年6月～2009年2月收治的復發(fā)和高危ALL患兒19例,全部接受大劑量甲強龍聯(lián)合化療治療。結果19例HD-M P方案再誘導治療者,CR17例,CR率90%,NR1例,早期死亡1例。毒副反應主要有感染、血壓增高、肌無力、消化道反應和凝血功能異常。結論大劑量甲基強的松龍為主的聯(lián)合方案對復發(fā)或高危兒童急性淋巴細胞白血病的療效顯著,加強對癥治療及用藥過程中的護理是保證化療順利進行的關鍵。

甲基強的松龍 聯(lián)合化療 白血病 護理

隨著化療方案的逐步完善和成熟,兒童急性淋巴細胞白血病(ALL)的療效現(xiàn)在已得到穩(wěn)步提高,但其治療后復發(fā)或反復復發(fā)的病例目前還缺乏有效的治療方案,大劑量甲基強的松龍(HD-MP)為主的聯(lián)合化療方案[1]是參照St.Jude ALLⅪ方案修改而來,對高危急淋有較好的療效。由于使用該方案的大多為反復復發(fā)病例,一般情況較差,加之同時應用大劑量甲基強的松龍和細胞毒藥物,致使治療過程中感染出血等風險大大增加。

1 臨床資料

1.1 一般資料 為我科2006年6月～2009年2月收治的復發(fā)和高危ALL患兒19例,其中男14例,女5例;全部患兒均接受大劑量甲強龍聯(lián)合方案治療。年齡3～16歲,中位年齡7歲。全部病例診斷采用MICC診斷標準[2]。

1.2 治療 本組患兒均采用HD-MP聯(lián)合方案再誘導。

1.3 療效標準 按國內(nèi)小兒急性白血病療效標準[3]。

1.4 不良反應 毒副作用判定標準按WHO急性和亞急性毒副反應標準[3]。

1.5 結果 19例HD-MP再誘導治療者,其中CR 17例,CR率90%,NR 1例(復發(fā)病例),死亡1例(二次復發(fā)病例)。19例中11例發(fā)生了感染,感染率58%,感染發(fā)生的高危期都在WBC減少時,感染部位為上呼吸道、肺、牙齦。16例患兒在應用 L-asp4次后發(fā)生凝血功能異常,其中1例發(fā)生了腦出血但未死亡。1例在化療第13天發(fā)生急性壞死性胰腺炎,放棄治療,院外死亡。1例發(fā)生GPT中度升高,1例發(fā)生低白蛋白血癥,對癥支持治療好轉(zhuǎn)。1例BUN、Cr輕度增高,一周后復查恢復。

2 護理

2.1 應用甲基強的松龍的護理

2.1.1 體重增加,電解質(zhì)紊亂的護理 大劑量甲基強的松龍可引起水鈉潴留,導致體重增加及電解質(zhì)紊亂。因此,治療過程中應詳細記錄患兒24 h出入量,密切注意患兒尿量、體重變化。如尿量較前1 d減少或體重明顯增加,需及時通知醫(yī)生給予利尿處理并密切注意水電解質(zhì)變化。每日晨起空腹用固定的體重計測量體重,24 h出入量記錄避免誤差因素。低鉀患兒應用保鉀利尿劑;口服控釋鉀應囑患兒整片吞服;飲食中注意增加含鉀豐富的食品;靜脈補鉀時注意補鉀的速度及量。

2.1.2 應激性潰瘍的護理 甲基強的松龍為腎上腺糖皮質(zhì)激素,能刺激胃酸分泌,并降低胃黏膜的保護和修復能力,可誘發(fā)或加重潰瘍[5]。所以在用藥過程中,應嚴密觀察患兒生命體征及嘔吐物、排泄物的量、性質(zhì)、顏色。做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。在甲基強的松龍治療時可給予抑酸劑,防止上消化道出血。對于有消化性潰瘍或上消化道出血病史者,則尤應注意預防性應用質(zhì)子泵抑制劑,如洛賽克40 mg靜脈注射。

2.1.3 血壓升高的護理 治療期間應密切觀察血壓變化。每4 h測量血壓1次;癥狀較重者改為每小時監(jiān)測血壓1次,必要時可給予降壓藥物治療。用藥過程中嚴格按醫(yī)囑控制藥物濃度、輸人量及速度。同時使用心電監(jiān)護儀監(jiān)測呼吸、心率、血氧飽和度和血壓。本組患兒中曾有6例用藥過程中出現(xiàn)不同程度的血壓偏高,應用利尿或擴血管藥后均恢復正常。

2.1.4 預防感染的護理 感染是治療的嚴重并發(fā)癥,如不及時治療易發(fā)展成敗血癥。另外,激素能掩蓋臨床癥狀,容易造成漏診,必須提高警惕。對患兒、家屬做好預防感染的宣傳工作,說明感染所帶來的危害,使患兒及家屬配合保持病室環(huán)境的整潔,減少探視人數(shù),防止交叉感染。加強皮膚護理,保持皮膚清潔,多食含纖維食物,防止便秘,堅持便后坐浴,防止肛周感染。增加飲水量,以防止泌尿系感染。各項治療、操作均應嚴格執(zhí)行無菌原則,避免醫(yī)源性感染。體溫升高時注意監(jiān)測血壓變化,如脈壓差縮小,應警惕有無感染性休克的前期表現(xiàn)。

2.1.5 血糖升高的護理 甲基強的松龍治療前常規(guī)檢查空腹血糖,首次滴注該藥后的次日清晨查空腹血糖1次,如空腹血糖超過正常值的2倍、有糖尿病史或家族史者,需密切監(jiān)測血糖的變化,必要時加用胰島素治療。

2.1.6 肌無力的護理 該方案應用過程中有39%的患兒出現(xiàn)肌無力現(xiàn)象,患兒主訴全身肌肉疲乏無力、不愛活動、懶床,時間長者可出現(xiàn)肌肉萎縮,尤以下肢為甚。護理中應每日評估患兒肢體活動耐力,當患兒一般狀況欠佳時,可進行被動肢體運動并經(jīng)常按摩患兒肢體,防治肌肉組織萎縮。一旦身體狀況好轉(zhuǎn),即鼓勵患兒下床活動,活動時間及活動量應根據(jù)患兒身體狀況決定。

2.1.7 神經(jīng)精神癥狀的護理 糖皮質(zhì)激素能增強中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性,影響情緒與行為。所以用藥期間注意患兒有無出現(xiàn)欣快感、興奮、失眠、激動、煩躁、多語等癥狀,輕者可給予對癥處理,重者停藥,并防止患兒發(fā)生意外。

2.2 應用細胞毒藥物的護理

2.2.1 警惕急性胰腺炎的發(fā)生 左旋門冬酰胺酶期間飲食質(zhì)量的改變,例如從低脂飲食恢復到普通飲食,將會增大胰腺分泌水平的幅差,容易誘發(fā)急性胰腺炎。腹痛常為首發(fā)癥狀,伴有惡心嘔吐和血尿淀粉酶增高。應每日觀察患兒有無腹痛、惡心嘔吐等癥狀,使用L-ASP期間及停藥一段時間后,保持飲食質(zhì)量的穩(wěn)定。為患兒制定嚴格的飲食原則,選擇清淡易消化的飲食,禁食油炸、動物脂肪,注意蛋白質(zhì)的攝入,以免低蛋白血癥的發(fā)生。一旦有急性胰腺炎發(fā)生,應立即禁食水,行胃腸減壓并遵醫(yī)囑給予奧曲肽輸入。

2.2.2 出血的護理 出血主要是由于骨髓抑制期血小板減少和應用左旋門冬酰胺酶造成的出凝血異常所致。護理人員應及時了解患兒血象及出凝血變化,密切觀察患兒出血傾向?？谇谎萏崾境鲅獌A向嚴重;頭疼、惡心、嘔吐伴血壓升高應警惕顱內(nèi)出血的可能,及時遵醫(yī)囑輸入血小板或新鮮冰凍血漿。

2.2.3 口腔和肛周黏膜的護理 本方案中分別于第50、57天應用大劑量甲氨喋呤。由于甲氨喋呤主要的毒副作用為肝功能損害和黏膜損傷,因此,用藥期間護理人員應密切觀察口腔和肛周黏膜情況,保持口腔和肛周的清潔?？捎盟臍淙~酸鈣、和碳酸氫鈉漱口液漱口,堅持坐浴,保持大便通暢,飲食上應給以軟、易消化飲食。

2.2.4 胃腸道反應的護理 化療前30 min可靜脈注射托烷司瓊止吐,飲食上給以清淡易消化飲食。惡心、嘔吐劇烈影響進食的應注意觀察患兒出入量及電解質(zhì)變化,防止水電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。必要時遵醫(yī)囑靜脈補液治療。

3 討論

以大劑量甲基強的松龍為主的化療方案是目前治療復發(fā)或高危兒童急性淋巴細胞白血病比較理想的化療方案,但由于使用該方案的大多為反復復發(fā)病例,一般情況較差,且該方案中同時應用大劑量糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物,因此,護理的重點除了重視大劑量甲強龍副作用的預防,更應重視由于應用大劑量甲強龍導致化療副反應的增加。本方案的副作用發(fā)生率較高的是體重增加,血壓增高,惡心納差,肌無力,但程度不重。更需要密切關注的是急性壞死性胰腺炎、藥物性糖尿病及凝血障礙的發(fā)生和應用大劑量糖皮質(zhì)激素后對感染癥狀的掩蓋。

[1]Yetgin S,Gurgey A,Tuncer AM,et al.A comparison of the effect of high-dose methylprednisolone with conventional-dose prednisolone in acute lymphoblastic leukemia patients with randomization[J].Leuk Res,1998,22(6):485-493.

[2]張之南.血液病診斷及療效標準[M].第 2版.北京:科技出版社,1998:

[3]顧龍君,孫桂香,盧新天,等.小兒急性淋巴細胞白血病診療建議(第二次修訂草案)[J].中華兒科雜志,1999,37(4):305-307.

[4]李向芝,葉海丹,陳雪霞.肝移植術后患者靜脈應用甲強龍的不良反應觀察與護理[J].現(xiàn)代臨床護理,2007,6(3):36-37.

Methylprednisolone Combine chemotherapy Leukemia Nursing

張慧敏(1968-),女,本科,主管護師,護士長,從事臨床護理工作

R473.72

B

1002-6975(2010)04-0329-02

2009-09-25)