宋湘梅 郭金蓮 張國明 劉嬰 肖思瑜 曾鍵

(暨南大學第二臨床學院深圳市眼科醫(yī)院,廣東深圳 518040)

810 nm波長激光治療早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的療效分析及護理

宋湘梅 郭金蓮 張國明 劉嬰 肖思瑜 曾鍵

(暨南大學第二臨床學院深圳市眼科醫(yī)院,廣東深圳 518040)

目的探討810 nm波長半導體激光治療早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的療效,以及護理方法。方法回顧性分析2007年1月～2009年1月我院應(yīng)用雙目間接鏡半導體激光治療的閾值期或閾值前期1型ROP病例84人(168只眼),隨訪均半年以上,觀察其療效。結(jié)果70例(140只眼)一次光凝后病變穩(wěn)定,成功率83.3%,10例(20只眼)經(jīng)補充光凝后病變穩(wěn)定,最終光凝成功率95.2%。其余4例(8只眼)光凝后仍發(fā)展為視網(wǎng)膜脫離,經(jīng)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù),保存部分視力。未發(fā)現(xiàn)角膜燒傷、白內(nèi)障、眼前段缺血等并發(fā)癥。結(jié)論810 nm波長激光是治療早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的安全、有效方法,圍術(shù)期護理對恢復(fù)起到重要作用。

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變 光凝 護理

目前,世界范圍內(nèi)防治早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity,ROP)的主要策略是對高危新生兒進行篩查,并對閾值或閾值前病變進行光凝或冷凝治療,光凝與冷凝效果基本相同[1],但光凝麻醉、圍術(shù)期管理和護理更方便,而光凝時波長有532 nm、810 nm等不同的選擇,采用810 nm波長的激光治療ROP,更不容易發(fā)生白內(nèi)障等并發(fā)癥,效果更好[2]。我院應(yīng)用雙目間接鏡810 nm波長激光治療發(fā)現(xiàn)的閾值期或閾值前期Ⅰ型ROP病例84人(168只眼),現(xiàn)將治療效果和護理體會報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 為2007年1月～2009年1月本院門診期間發(fā)現(xiàn)的閾值ROP或閾值前Ⅰ型ROP患兒共84例。閾值ROP的診斷標準為[3]:Ⅰ區(qū)或Ⅱ區(qū)3期病變范圍連續(xù)超過5個鐘點或累積超過8個鐘點,同時伴有附加(plus)病變。閾值前I型ROP的診斷標準為[4]:I區(qū)任何期ROP,有plus病變者;Ⅰ區(qū)3期 ROP,沒有 plus病變者;Ⅱ區(qū) 2期或3期ROP,有plus病變者。本組共收集84例168只眼,男61例,女23例,胎齡(29.02±2.02)周,出生體重1 285.9±299.45 g。順產(chǎn) 51例,剖腹產(chǎn) 33例,單胎者52例,雙胎者 24例,三胎者7例,四胎者1例。

1.2 麻醉和手術(shù)方法 發(fā)現(xiàn)閾值ROP或閾值前Ⅰ型ROP患兒于72 h內(nèi)進行手術(shù)。麻醉方法由新生兒科根據(jù)術(shù)前評估確定,本組69例采用鎮(zhèn)定聯(lián)合表面麻醉,15例采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。激光光凝采用半導體810 nm波長激光(法國BVI光太公司產(chǎn)),應(yīng)用雙目間接檢眼鏡激光輸出系統(tǒng)(激光適配器為法國BVI光太公司產(chǎn)品,雙目間接檢眼鏡為德國HEINE公司產(chǎn)品)對患眼周邊視網(wǎng)膜無血管區(qū)進行光凝。能量以光斑強度使視網(wǎng)膜產(chǎn)生灰白反應(yīng)為宜,曝光時間0.2 s,使用近融合光斑(即每一光斑之間相隔半個光斑距離),中周部視網(wǎng)膜一般可直接光凝,而周邊部視網(wǎng)膜通過鞏膜壓迫后進行光凝。手術(shù)后局部使用激素和散瞳眼水、眼膏1周。

1.3 隨訪 術(shù)后1個月內(nèi)每周檢查,病情穩(wěn)定者1月后改為每月檢查一次至半年,然后根據(jù)情況定期隨訪。隨訪期內(nèi)主要觀察:(1)病變消退:觀察有無激光遺漏區(qū),激光反應(yīng)良好者表現(xiàn)為 Plus病變消退,血管嵴消失,光凝斑融合形成色素斑塊;(2)視網(wǎng)膜不良結(jié)構(gòu)后果:包括后極部視網(wǎng)膜脫離、晶狀體后纖維血管膜和后極部視網(wǎng)膜皺褶(通常累及黃斑);(3)并發(fā)癥:包括術(shù)中角膜、虹膜灼傷,手術(shù)后眼底出血、白內(nèi)障和眼前段缺血等。如發(fā)現(xiàn)有光凝遺漏區(qū),病情繼續(xù)進展者,及時進行補充光凝治療,發(fā)展到4～5期者進行鞏膜扣帶術(shù)或玻璃體手術(shù)。

2 結(jié)果

根據(jù)國際ROP閾值病變和閾值前病變診斷標準,105只眼為閾值ROP,63只眼為閾值前Ⅰ型ROP。均于確診后72 h內(nèi)進行了光凝治療,光凝點為277～1 445次/只,平均719次/只。

140只眼第一次光凝后病變消退,未發(fā)現(xiàn)遺漏區(qū),成功率83.3%,20只眼第一次光凝術(shù)后病變繼續(xù)發(fā)展,采用廣角數(shù)碼兒童視網(wǎng)膜成像系統(tǒng)(Ret-Cam-Ⅱ,美國Clarity醫(yī)療器械有限公司)查找“遺漏區(qū)”,并進行了第二次光凝之后病變消退,最終光凝成功率95.2%。其余8只眼經(jīng)多次光凝,病變?nèi)岳^續(xù)發(fā)展,最后發(fā)生后極部局限性牽拉性視網(wǎng)膜脫離,隨訪終末視網(wǎng)膜不良結(jié)構(gòu)后果發(fā)生率為4.8%。

本組術(shù)后隨訪至少6個月,平均10.5個月,手術(shù)中和手術(shù)后所有患兒全身情況良好,未發(fā)現(xiàn)角膜燒傷、白內(nèi)障、眼前段缺血等并發(fā)癥。5只眼手術(shù)后發(fā)現(xiàn)周邊視網(wǎng)膜局部出血,手術(shù)后1～2周完全吸收,無視網(wǎng)膜裂孔和前膜形成。

3 護理

3.1 術(shù)前健康教育 患兒診斷完畢即有?？谱o士對家屬進行宣教,內(nèi)容包括病情介紹、圍術(shù)期注意事項、用藥方法,完善各項術(shù)前檢查,一般情況下由新生兒科醫(yī)生對患兒進行術(shù)前全身情況的評估。

3.2 術(shù)前準備 氣管內(nèi)插管全身麻醉者術(shù)前2～4 h禁食,鎮(zhèn)定聯(lián)合表面麻醉者術(shù)前1～2 h禁食。防止患兒術(shù)中因哭鬧引起嘔吐而發(fā)生窒息。術(shù)前1 h應(yīng)用美多麗滴眼液充分散大瞳孔,每15 min一次,共4次。每次滴眼后用棉簽按壓淚囊區(qū)5 min,減少藥物經(jīng)淚道流入鼻咽部,再由鼻咽黏膜吸收引起的毒副作用。瞳孔強直的患兒手術(shù)前2 d應(yīng)用阿托品眼膏散瞳。除按壓淚囊區(qū)外,還需給患兒多喂些溫開水。并向患兒家屬解釋患兒可能會出現(xiàn)面紅、心跳輕度加快等副作用,停藥后即消失[5]。

3.3 術(shù)中配合 給予低流量吸氧,心電監(jiān)護。給予5%愛爾卡因眼藥水滴術(shù)眼作表面麻醉,每5 min一次,共3次。手術(shù)過程中使用小兒專用開瞼器開瞼。護士用手固定好患兒頭部,要掌握好力度,不宜壓迫耳廓。另外,醫(yī)護人員要做好職業(yè)防護,佩戴防護鏡,以免激光誤傷眼睛。

3.4 術(shù)后護理 術(shù)后予以抗生素眼膏包眼,注意眼部衛(wèi)生。因小兒易哭鬧,若眼墊潮濕及時更換。待麻醉完全清醒,再根據(jù)患兒的情況給予少量多次喂食并逐步過渡到患兒的正常飲食習慣。

4 討論

ROP是引起兒童失明的重要原因,預(yù)防和治療本病的關(guān)鍵是要對高危早產(chǎn)兒進行規(guī)范眼底篩查,并對閾值或閾值前Ⅰ型ROP及時進行光凝或冷凝治療。近年來人們趨向于使用激光光凝治療ROP,激光光凝治療ROP有許多優(yōu)點:減少感染機會、對眼組織損傷小、激光光凝治療儀易于攜帶、操作簡單、容易到達后極部、患者痛苦小。

激光治療ROP已越來越受到人們的重視,并有取代冷凍治療的趨勢,甚至有人認為光凝周邊視網(wǎng)膜為治療ROP首選方法。關(guān)于ROP光凝激光波長的選擇,一般有藍綠激光和810 nm紅外激光之分。但藍綠激光易被眼球的其它結(jié)構(gòu)吸收而引起嚴重的并發(fā)癥,Landers等[6]報道Ar+(532 nm波長)激光治療ROP時4例引起角膜混濁,5例瞳孔誤傷。810 nm波長(如半導體激光)為紅外光,穿透性強,不易被屈光間質(zhì)吸收,從而克服了Ar+激光的易被視網(wǎng)膜外其它組織吸收的缺點,半導體激光在ROP治療上的應(yīng)用使激光治療ROP進一步得到完善。本組168只眼均采用810 nm波長激光治療,平均隨訪10.5個月以上,無一例角膜混濁或并發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生。但810 nm波長激光治療的不足之處是穿透力強,大量激光容易被脈絡(luò)膜吸收,激光斑反應(yīng)不易掌握,因此,易造成患眼脈絡(luò)膜過度損傷,引起眼底出血。

[1]Autrata R,Holousova M,Rehurek J.Cryotherapy and photocoagulation in the treatment of retinopathy of prematurity[J].Cesk Slov Oftalmol 2002,58:30-35.

[2]O'Neil JW,Hutchinson AK,Saunders RA,et al.Acquired cataracts after argon laser photocoagulation for retinopathy of prematurity[J].J AAPOS 1998,2:48-51.

[3]T he Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity:An international classification of retinopathy of prematurity[J].Arch Ophthalmol,1984,102:1130-1134.

[4]Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group.Revised indications for the treatment of retinopathy of prematurity:results of the early treatment for retinopathy of prematurity randomized trial[J].Arch Ophthalmol,2003,121:1684-1694.

[5]賴小玲.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的早期篩查隨訪和護理配合[J].護士進修雜志,2008,23(5):441.

[6]Landers MBⅢ,Toth CA,Semple HC,et al.T reatment of retinopahty of prematurity with argon laser photocoagulation[J].Arch Ophthalmol,1992,110:44.

Retinopathy of prematurity Laser photocoagulation Nursing

宋湘梅(1978-),湖南,本科,主管護師,從事眼科護理及護理管理工作

R473.77

A

1002-6975(2010)04-0322-02

廣東省深圳市科技局課題 (項目編號:200902123)

2009-09-03)