彭玉賢

(湖南省婁底市雙峰縣人民醫(yī)院手術(shù)室,湖南婁底417700)

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡穿碎石取石術(shù)(MPCNL)已經(jīng)成為治療腎輸尿管上段結(jié)石的主要方法[1],具有創(chuàng)傷小、出血少,碎石取石成功率高、術(shù)后恢復快、住院時間短等優(yōu)點。2008年5月～2009年7月我院采用B超引導下MPCNL治療上尿路結(jié)石93例,取得了良好的治療效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者 93例,男60例,女33例,年齡23～68歲,平均43.5歲。其中單側(cè)腎鹿角型結(jié)石11例,單側(cè)腎結(jié)石49例,輸尿管上段結(jié)石15例,腎結(jié)石伴同側(cè)輸尿管上段結(jié)石10例,雙側(cè)腎結(jié)石7例。術(shù)前常規(guī)B超、KUB+IVU檢查明確診斷,并行CT檢查,明確患腎積水情況。其中,76例伴有不同程度腎積水,17例腎積水不明顯。所有患者均排除手術(shù)禁忌證(未予糾正的全身出血性疾病和嚴重的心血管系統(tǒng)疾病,心、肺功能不全者以及嚴重畸形穿刺困難者,均列為本手術(shù)禁忌)。

1.2 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉?；颊呦热〗厥?患側(cè)輸尿管硬鏡下(Wolf F8～F9.8),輸尿管逆行插管置入F5輸尿管導管至腎盂并留置導尿管。若輸尿管上段結(jié)石,可在輸尿管鏡直視下將結(jié)石推回至腎盂,以便碎石。改俯臥位,患者腹部墊枕,手術(shù)野皮膚消毒鋪無菌巾,鋪腦科手術(shù)貼膜。取第11肋間腋后線和肩胛間線之間,B超引導下將12號穿刺針經(jīng)目標腎盞進入腎集合系統(tǒng),同時經(jīng)留置的輸尿管導管注水造成人工腎積水。抽出針芯有尿液溢出證實穿刺成功后,導入斑馬導絲,退針以F8號筋膜擴張器開始,擴張至F18號,置入工作鞘,建立經(jīng)皮腎取石通道,經(jīng)工作鞘在F8～F9.8輸尿管鏡下即可進行觀察并行氣壓彈道碎石術(shù)?；蚶^續(xù)擴張至F21號擴張器,置入腎鏡外鞘,放入經(jīng)皮腎鏡,行氣壓彈道碎石術(shù),術(shù)中壓力灌注泵鹽水灌注沖洗。

1.3 結(jié)果 手術(shù)時間 90～140 min,無并發(fā)癥發(fā)生。其中一次性取凈結(jié)石78例,13例經(jīng)2～3次取凈結(jié)石,2例患者4次取凈結(jié)石。術(shù)后住院時間6～8 d。

2 護理

2.1 術(shù)前準備

2.1.1 術(shù)前訪視 手術(shù)室護士術(shù)前1 d到病房訪視病人,閱讀病歷,了解病人的一般情況、各種生化常規(guī)檢查結(jié)果,了解術(shù)者對手術(shù)的特殊要求。與患者耐心交談,了解其心理狀態(tài)。介紹手術(shù)方式、手術(shù)體位、手術(shù)安全性及注意事項。

2.1.2 器械物品的準備 滅菌輸尿管鏡鏡兩套、滅菌經(jīng)皮腎鏡一套、取石鉗、氣壓彈道碎石機、B超、電視攝像系統(tǒng);斑馬導絲1～2條,F5輸尿管導管,F6雙J管,F16和F18腎造瘺管、灌注泵;體位物品、無菌敷料包、腦科專用貼膜,3 000 mL等滲灌洗液。術(shù)前準備好所有用物,確保術(shù)中使用的物品齊全、性能良好,并使其處于備用待機狀態(tài)。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 體位準備 擺置手術(shù)體位,既要有利于醫(yī)生操作,又要使患者舒適,防止并發(fā)癥。截石位時,腘窩部墊以棉墊保護,以免損傷腘窩神經(jīng)和腓總神經(jīng)。取截石位置入輸尿管導管后,將輸尿管導管固定于留置的氣囊導尿管上,防止輸尿管導管脫落。俯臥位時,下腹部墊高,雙小腿下方墊一軟枕。注意保持呼吸道通暢,同時注意患者四肢循環(huán),踝關(guān)節(jié)保持功能位。

2.2.2 器械準備 手術(shù)野貼腦科專用貼膜,其漏斗下端扎緊,戳孔并垂于污物桶內(nèi),以利于術(shù)中沖洗液和結(jié)石的收集。正確連接各類導線和操作部件,接通電源。電子攝像系統(tǒng)和B超放在手術(shù)者能看清顯示屏的地方,一般位于手術(shù)床頭一側(cè);麻醉機位于床頭另一側(cè)。彈道碎石機和灌注泵位于患側(cè),無菌器械臺位于床尾。

根據(jù)術(shù)者操作的需要調(diào)節(jié)攝像系統(tǒng)的明亮度。手術(shù)過程中需大量等滲灌洗液灌注沖洗,調(diào)整灌注泵的流量為0.4～0.6 L/min,沖洗液的流速以保持視野清晰為度。使用加壓水泵時,水泵的壓力不能太高,灌注壓維持在3～4 k Pa。注意沖洗液的溫度,提前將等滲灌洗液加溫,使沖洗液的溫度達到20～30 ℃[2]。

2.2.3 密切觀察患者生命體征的變化 MPCNL術(shù)中由于應用大量灌洗液,不但可能隨著灌洗壓力的升高導致腎皮質(zhì)腎功能單位的損害,同時也可能由于手術(shù)時間長、灌洗液用量大造成大量水分進入血液循環(huán),導致循環(huán)超負荷,組織水腫等病理改變[3]。因此,手術(shù)中要嚴密監(jiān)測患者的生命體征,及時發(fā)現(xiàn)病情變化,并采取有效措施。同時要注意觀察引流液的顏色,從而判斷是否有較大的血管損傷。保持靜脈通道通暢,防止各種導管受壓、脫落,尤其是在術(shù)中改變體位時。

2.3 術(shù)后處理 手術(shù)結(jié)束后運送途中和過床搬運過程中,妥善保護腎造瘺管、導尿管等,護送患者至病房做好交接班。術(shù)后器械清洗前一定要打開各關(guān)節(jié)和螺絲,將管腔內(nèi)的血痂洗凈,對難以清洗的有機物如血漬、蛋白凝塊,須用酶清潔液浸泡去除有機物,腔鏡器械管腔用壓縮空氣吹干,再用水溶性潤滑劑潤滑絞鏈及關(guān)節(jié)部位,置于干燥、通氣、防塵的專用櫥內(nèi)備用。術(shù)后器械的維護,應做到專人管理,定位放置,以免損壞。

[1]Lahme S,Bjchler KH,Strohmaier WL,et a1.Minimally invasive PCNL in Pantients with renal pelvic and calyccal Stones[J].Eur urol,2001,40(6):619.

[2]王蘆萍,郭建華,李麗莉.不同溫度沖洗液沖洗膀胱引起患者體溫變化的探討[J].護士進修雜志,2001,16(7):490-491.

[3]吳榮佩,李曉飛,丘少鵬,等.B超引導經(jīng)皮內(nèi)鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石[J].中國內(nèi)鏡雜志,2006,12(3):133-135.