謝淑萍,余元明,楊方英,方偉紅,陳建華,項冬仙

(浙江省腫瘤醫(yī)院 ,浙江 杭州 310022)

隨著靜脈治療新知識、新技術的發(fā)展,中心靜脈置管技術已廣泛應用于臨床,置管途徑較多,其中頸內靜脈體表標識相對明顯、置管操作方便、并發(fā)癥少、適用范圍廣,是目前采用最多的中心靜脈置管途徑。Fletcher等[1]主張中心靜脈導管尖端應盡可能放置于心腔外的大靜脈,最理想位置是與靜脈長軸平行,以避免導管尖端緊挨著靜脈內壁或心臟內壁導致靜脈或心臟穿孔。頸內靜脈置管異位的文獻報道并不多,Sandroni等[2]報道1例經頸內靜脈穿刺置管,導管經同側鎖骨下靜脈誤入乳內靜脈。2008年1月至2008年8月,本院內科發(fā)生9例頸內靜脈置管異位,現將原因和對策報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 9例,男 6例,女 3例;年齡35～68歲,平均年齡52歲;均為本院病理確診、需行放化療的腫瘤患者;左頸內靜脈置管誤入同側鎖骨下靜脈1例,右頸內靜脈置管誤入同側鎖骨下靜脈8例;3例患者置管當天未經X線攝片檢查,3～7 d發(fā)生同側鎖骨下靜脈血栓,B超檢查發(fā)現導管進入腋靜脈,溶栓后拔管,6例置管當天X線攝片發(fā)現導管進入同側鎖骨下靜脈,根據導管異位長度,重新消毒后在無菌條件下拔出相應長度,并快速沖管。

1.2 穿刺置管方法 選用16 Ga一次性中心靜脈穿刺包,按常規(guī)頸內靜脈置管法進行定位、穿刺、留置導管。

2 原因分析與對策

2.1 患者個體因素 導管留置異位常與患者個體因素有關。謝淑萍等[3]報道11例PICC導管誤入頸靜脈,其中2例與患者血管畸形、局部靜脈解剖特異性有關。PICC導管可經鎖骨下靜脈進入頸內靜脈,同樣CVC導管也可以經頸內靜脈進入鎖骨下靜脈,如進入血管瓣膜或分叉的解剖變異,亦可導致導管抵著瓣膜或血管分叉處而不能到位[4];有報道小兒、桶狀胸、肺氣腫、胸壁畸形等患者,置管操作應謹慎小心,因這類患者正常解剖結構可能發(fā)生改變[5]。因此,頸內靜脈置管操作時應根據患者個體差異進行穿刺部位的適當調整,并在置管后及時行X線檢查,以及時發(fā)現置管異位。本組9例置管異位患者中,4例為肺癌術后、2例為乳腺癌術后。

2.2 操作者因素

2.2.1 操作者的技能水平 由于頸內靜脈置管是一項復雜的、具有一定難度的技術性操作,要求操作者必須具有嫻熟的操作水平。因此,操作者在操作過程中應逐漸積累經驗,掌握應對措施,使置管技術嫻熟;在操作前作好充分準備,做到不急不躁,時間不充分不操作,無把握不操作,物品不全不操作。本組5例頸內靜脈置管異位,與操作者技能水平有關。

2.2.2 操作者的穿刺習慣

2.2.2.1 患者體位安置 在操作過程中,操作者往往會要求患者頭部盡可能轉向對側,以使頸部充分暴露,方便操作。但穿刺時患者頭部過偏不僅顯著降低了進針回血率和穿刺成功率,而且增加了誤穿動脈的危險[6]。有報道鎖骨下靜脈置管導管誤入頸內靜脈,分析原因為:穿刺點越靠近鎖骨內側,就越接近鎖骨下靜脈與頸內靜脈匯合處,導管就越容易進入頸內靜脈;穿刺點越接近內側,穿刺針尾與頸內靜脈夾角就越大,弧度就變小,進入頸內靜脈的概率就增大[7]。由于頭部的過于偏轉,加大了頸內靜脈與鎖骨下靜脈夾角的弧度,而使導絲易于進入鎖骨下靜脈。因此,建議穿刺時保持患者頭部近中立位(偏轉＜40°)[8],不宜過度偏轉。本組9例導管異位的操作者在穿刺前要求患者頭部盡可能偏向對側后穿刺,并要求患者轉至能看到對側床角為止。

2.2.2.2 操作者站立位置 穿刺置管時,由于進針方向指向同側乳頭,操作者為便于操作,站立在患者頭側時往往偏向穿刺靜脈對側,而非正對患者頭部,甚至有操作者站在穿刺靜脈對側,導致穿刺時加大了穿刺針方向偏向外側的可能性。按頸部中下段頸總動脈的位置選頸內靜脈穿剌點,通常在動脈搏動點外側0.5cm處進針,穿刺方向與脊柱平行。故頸內靜脈穿刺時,操作者應站在正對患者頭部或略偏向穿刺靜脈對側處。本組9例導管異位的操作者在操作過程中并不注意自己的站立位置。

2.2.2.3 穿刺針方向 頸內靜脈置管穿刺時,針體與頸部冠狀面呈20～35°角,針頭指向胸鎖乳突肌下三角或同側乳頭,但操作者在穿刺見回血后針頭往往仍指向胸鎖乳突肌下三角或同側乳頭,從而加大了頸內靜脈與鎖骨下靜脈的角度,使導絲更易進入鎖骨下靜脈。根據頸內靜脈解剖學位置,頸內靜脈與無名靜脈及上腔靜脈幾乎在一條直線上,筆者認為穿刺時針頭指向胸鎖乳突肌下三角或同側乳頭,只是因為患者頭部轉向對側而致頸部部分頸內靜脈偏向內側,而近鎖骨切跡處頸內靜脈仍為直行而非偏向乳頭側,因此,建議穿刺見到回血后針頭方向應與脊柱平行。本組9例導管異位的操作者在操作過程中并不考慮在穿刺時調整穿刺針方向。

2.2.2.4 針尖斜面與導絲頭方向 穿刺見回血后,操作者一般均馬上固定穿刺針送導絲入靜脈,送導絲過程中并不調整針尖斜面與導絲頭方向,導致導絲頭引向鎖骨下靜脈,使導管異位留置。有文獻報道[1],當鎖骨下靜脈穿刺成功后,應盡量將穿刺針放平,并調整針尖斜面向尾端,然后將導絲的自然彎頭向上腔靜脈方向置入,這樣可明顯提高其到位率。同理,筆者認為頸內靜脈穿刺成功后,也應將穿刺針方向與脊柱平行、針尖斜面轉向近心端,然后將導絲的自然彎頭向上腔靜脈方向置入,由于有針尖端側阻擋,消除了靜脈角,避免導管進入頸內靜脈,從而能較準確置入中心靜脈導管。本組9例導管異位的操作者均未考慮在穿刺見回血后調整針尖斜面與導絲頭方向,而直接將導絲置入。

2.3 醫(yī)院管理因素 目前頸內靜脈置管大多依靠頸內靜脈體表解剖標識和頸總動脈搏動點定位穿刺。據報道,頸內靜脈穿刺一次置管的成功率為70.0%左右[9]。盡管靠超聲TEE、IV-ECG引導行頸內靜脈穿刺置管可提高穿刺安全性和成功率,但在目前尚未普及,而X線檢查作為穿刺術后確認導管位置的金標準非常重要[10]。因此,必須加強醫(yī)院管理,嚴格操作規(guī)程,加強操作檢查,置管后必須行X線檢查確認,不能有僥幸心理。本組3例置管后未按操作管理規(guī)定及時行X線檢查,直至患者出現血栓癥狀行超聲檢查時才發(fā)現,導致不良并發(fā)癥。

3 小 結

頸內靜脈置管作為目前常用的中心靜脈輸液有效途徑,在臨床已廣泛應用。導管位于中心靜脈外相對窄細的血管內,由于高滲液體的刺激、對血管內膜的機械性損傷,以及導管作為一種異物而存在,這些因素均可以促成靜脈炎的形成,隨著病程進展可逐漸形成血栓。為減少導管異位留置導致不良并發(fā)癥的發(fā)生,在作頸內靜脈穿刺置管時,操作者熟悉頸內靜脈穿刺定位的基礎上,根據患者個體差異進行適當的調整和合理選擇穿刺部位;注意提高操作水平,改進個人的操作習慣;嚴格遵守醫(yī)院操作管理規(guī)定,穿刺成功后及時行X線檢查確認,條件允許時在心電監(jiān)護、超聲引導下進行,就可大大提高頸內靜脈穿刺置管成功率,減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]Fletcher SJ,Bodenham AR.Safe placement of central venous cathetersLwhere should the tip of the catheter[J].Br J Anaesth,2000,85:188.

[2]Sandroni C,Pirronti T,Tortora F,et al.Unusual central venous catheter malposition into the left internal mammary vein:a case report[J].Intensive Care Med,2003,29:2338-2339.

[3]謝淑萍,邵小萍,楊方英,等.11例外周中心靜脈置管誤入頸靜脈再復位的體會[J].中國實用護理雜志,2007,23(4):53.

[4]張蕾蕾,王欣然,周亞娟.PICC導管感染的相關因素的研究與進展[J].現代護理,2006,12(4):313.

[5]程月娥,葉志霞.低位頸內靜脈穿刺置管法的改良及臨床應用[J].中華護理雜志,2001,36(10):728-730.

[6]高立群,陳亞如,張菊,等.頸內靜脈穿刺技術的臨床體會[J].中國交通醫(yī)學雜志,2005,19(1):26.

[7]洪克秀.鎖骨下靜脈置管導管誤入頸內靜脈相關問題探討[J].醫(yī)藥論壇雜志,2005,26(24):87.

[8]沈秀華,黃冰,陸雅萍,等.繞頸縛扎法在固定頸內靜脈導管的應用[J].護理與康復,2006,5(6):419.

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[10]翟美琴,趙硯麗.中心靜脈置管的研究與進展[J].河北醫(yī)藥,2008,30(3):374.