李洪彬

(山東省蒼山縣人民醫(yī)院 山東蒼山277700)

我院2001～2008年采用動(dòng)力髁螺釘(DCS)治療股骨粗隆間骨折33例,隨訪6～20個(gè)月,均取得良好效果,有效地提高了患者的生活質(zhì)量,減少了骨折后引起的各種并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組33例患者,男20例,女13例;左側(cè)22例,右側(cè)11例;年齡38～93歲,平均66歲。Evan's分類一類Ⅳ型7例,Ⅴ型6例,二類17例,3例股骨粗隆間骨折 γ釘固定失敗 。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備。行脛骨結(jié)節(jié)牽引或股骨髁上牽引,防止短縮移位,便于復(fù)位,減輕腫脹疼痛。請相關(guān)科室會診,治療合并癥,術(shù)前評估。牽引后攝髖部 X線片,以更明確選擇內(nèi)固定物。

1.2.2 手術(shù)方法。連續(xù)硬膜外麻醉,患者取側(cè)臥位,常規(guī)消毒,鋪無菌巾,取髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路,于股骨外側(cè)大轉(zhuǎn)子上2cm,至大轉(zhuǎn)子下做10cm直切口,劈開闊筋膜張肌和股外側(cè)肌,顯露大轉(zhuǎn)子及股骨遠(yuǎn)折端。將骨折遠(yuǎn)近端及碎骨塊盡量復(fù)位,大的碎骨塊先用拉力螺釘固定。顯露大粗隆,利用95°角度導(dǎo)向器,向股骨頸內(nèi)鉆入導(dǎo)針,使導(dǎo)針恰巧經(jīng)過股骨矩上方,正側(cè)位透視證實(shí)導(dǎo)針距股骨頭軟骨下骨1cm,測量導(dǎo)針深度,選取合適螺釘。以擴(kuò)孔器擴(kuò)孔,攻絲后擰入粗螺釘,使螺釘恰經(jīng)過 Ward三角,安裝95°角套筒鋼板,加壓使鋼板貼附骨質(zhì),密質(zhì)骨螺釘固定鋼板,對于小粗隆游離骨折塊,可復(fù)位后,用鋼板最上螺釘固定。大粗隆骨折的可先臨時(shí)克氏針固定,待髁螺釘固定后根據(jù)骨折穩(wěn)定情況決定是否保留。

1.2.3 術(shù)后處理。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素。老年患者一般不用止血藥,以防止腦梗死或血栓性靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生。引流管一般放置1～3d。取半臥位或坐位,逐步行股四頭肌及髖、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng),3周扶拐半負(fù)重下地活動(dòng),2個(gè)月后棄拐活動(dòng)。對于粉碎性或伴較重骨質(zhì)疏松患者,下地活動(dòng)時(shí)間應(yīng)延長,或待X線片證實(shí)骨性愈合后,再下地負(fù)重活動(dòng)。

2 結(jié)果

本組病例無術(shù)中死亡,無術(shù)后切口感染,全部獲得骨性愈合。隨訪6～20個(gè)月,平均13個(gè)月。術(shù)后并發(fā)癥:1例發(fā)生下肢深靜脈栓塞,2例發(fā)生肺部感染,1例發(fā)生泌尿系感染,經(jīng)治療后痊愈。骨折愈合時(shí)間12～22周,平均16周。功能按 Sadowski標(biāo)準(zhǔn)[1],優(yōu)20例,良11例,可2例。

3 討論

3.1 手術(shù)方式的選擇 手術(shù)治療可使骨折獲得良好、穩(wěn)定的復(fù)位,并給予堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。所選用的內(nèi)固定器材不同,手術(shù)的方式不同,所產(chǎn)生的治療效果也有所差異。目前尚無完善的內(nèi)固定方法 ,每一種內(nèi)固定方法都各有利弊,如麥?zhǔn)嚣Z頭釘無加壓作用,且抗旋轉(zhuǎn)、抗彎強(qiáng)度差,易導(dǎo)致鋼板松動(dòng)、斷裂,發(fā)生髖內(nèi)翻等并發(fā)癥,Ender釘內(nèi)固定作用不強(qiáng),Gamma釘抗旋轉(zhuǎn)力強(qiáng),但鎖釘時(shí)可能會有困難,且易產(chǎn)生加壓釘?shù)那懈顔栴}[2]。各種方法在臨床上使用范圍受到一定限制。動(dòng)力髖螺釘(DHS)由于其結(jié)構(gòu)牢固,不但具有靜力性加壓作用,而且具有動(dòng)力性加壓作用,在骨端吸收、壓縮的同時(shí),該釘仍能起到加壓及牢固的內(nèi)固定作用,目前仍是治療股骨粗隆間骨折的經(jīng)典手術(shù)方式,對Ⅱ型、Ⅲ型療效滿意,對Ⅳ型、Ⅴ型粉碎性不穩(wěn)定型骨折及二類骨折,DHS螺釘不應(yīng)作為首選[3],這在臨床已基本形成共識,而應(yīng)考慮 DCS及 Gamma釘?shù)绕渌椒ㄖ委?。?DCS頸釘入釘點(diǎn)高,可于骨折近端增加數(shù)枚螺釘固定,增加了近端的抗屈曲旋轉(zhuǎn)能力,達(dá)到牢固固定,從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。而且 DC的動(dòng)力加壓螺釘與鋼板呈95°角,適合股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn),并類似懸臂梁系統(tǒng),由于應(yīng)力分散,折端不易變形,固定牢固。

3.2 注意事項(xiàng) 術(shù)前仔細(xì)閱片,術(shù)中透視下整復(fù)頸干角至正常角度,根據(jù)骨折分型決定術(shù)中具體的進(jìn)針部位。行導(dǎo)針定位時(shí)應(yīng)在透視下操作,以證實(shí)引導(dǎo)針位置是否正確,維持良好的頸干角,防止髖內(nèi)翻。避免反復(fù)操作造成股骨頸部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步破壞,導(dǎo)致螺釘松動(dòng),穩(wěn)定性下降。對于后內(nèi)側(cè)大塊骨折加以螺釘固定,增加后內(nèi)支撐結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。尋求骨折內(nèi)固定穩(wěn)定性和生物活性之間的平衡點(diǎn),對嚴(yán)重粉碎性骨折十分重要,因?yàn)檫^分追求骨折的解剖學(xué)重建,其結(jié)果往往是既不能獲得堅(jiān)強(qiáng)固定,又使原已損傷的組織血供遭到進(jìn)一步破壞,影響骨折愈合。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇及術(shù)后康復(fù) 入院后應(yīng)迅速對患者的全身情況作出全面評估,由于傷處出血腫脹較嚴(yán)重,一般在傷后48～72小時(shí)手術(shù)比較合適,入院后先采用骨牽引方法幫助復(fù)位,減少臥床所致各種并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后功能鍛煉時(shí)應(yīng)根據(jù)患者年齡、骨質(zhì)疏松程度、粉碎程度、健康狀況及手術(shù)固定強(qiáng)度等全面考慮,早期功能鍛煉時(shí),關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)器可增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度,減輕肢體腫脹,不能片面重視被動(dòng)功能鍛煉而忽視主動(dòng)功能鍛煉?？傊?通過我們的臨床應(yīng)用,證實(shí)95°DCS在老年股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折治療上具有創(chuàng)傷小,操作簡便,療效確切等優(yōu)點(diǎn)。對于股骨粗隆間骨折是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。

[1]Sadowski C,Lubbeke A,SaudanM,et al.Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a95 degreesscrew-plate:a prospective,randomized study[J].JBone Joint Surg Am,2002,84(2):372

[2]榮國威,翟桂華,劉 沂,等,骨科內(nèi)固定[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:375

[3]顧國慶,喻 任.動(dòng)力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折218例[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2004,19(6):419