歐美光

(湖南省長(zhǎng)沙市寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)院泌尿外科 湖南 寧鄉(xiāng) 410600)

尿道狹窄和閉鎖是泌尿外科的常見(jiàn)病,多與外傷相關(guān),尿道外傷后的急診處理和后續(xù)治療的非規(guī)范化,造成病情復(fù)雜多樣,療效欠佳。我院泌尿外科自 2006年 7月 ～2009年 10月,采用經(jīng)皮腎鏡技術(shù)治療尿道狹窄和閉鎖患者共 12例,取得了滿意的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者 12例,其中尿道狹窄 10例,尿道閉鎖 2例(球部和后尿道閉鎖各 1例),均為男性,年齡 16～73歲,平均 38.6歲,病程 3～22個(gè)月。入院時(shí)均已留置膀胱造瘺管,經(jīng)排尿性膀胱尿道造影、逆行造影及尿道鏡或輸尿管鏡檢等證實(shí)為尿道狹窄,其中 4例患者行尿流率測(cè)定。尿道狹窄的原因:3例為尿道會(huì)師術(shù)后未堅(jiān)持尿道擴(kuò)張而出現(xiàn)再狹窄,5例尿道挫裂傷愈合后出現(xiàn)尿道狹窄,2例為T(mén)URP術(shù)后膜部狹窄,其中多處狹窄 1例,單處狹窄者長(zhǎng)度均小于 1.0cm,多處狹窄者單個(gè)狹窄環(huán)的長(zhǎng)度也均小于 1.0cm,2例合并有后尿道結(jié)石。

1.2 治療方法 包括導(dǎo)絲引導(dǎo)下筋膜擴(kuò)張器循序擴(kuò)張尿道狹窄,輸尿管鏡下鈥激光切除狹窄環(huán)和閉鎖尿道瘢痕。

采用局麻或連續(xù)硬膜外麻醉,取截石體位,以輸尿管鏡入尿道,直至尿道狹窄或閉鎖處。觀察尿道狹窄的程度,是否為完全閉鎖、有無(wú)假道形成等。如尿道未完全閉鎖,可通過(guò)狹窄通道試行插入輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲以引導(dǎo)手術(shù),輸尿管鏡直視下將斑馬導(dǎo)絲通過(guò)尿道狹窄進(jìn)入膀胱。筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲邊前行邊旋轉(zhuǎn),擴(kuò)張器頭端抵達(dá)狹窄段時(shí)稍有阻滯感,勿使用暴力,稍頂住狹窄處捻動(dòng)筋膜擴(kuò)張器慢慢前進(jìn),筋膜擴(kuò)張器均從 6F開(kāi)始,停留 30秒,遞增 2F擴(kuò)張,每次擴(kuò)張?jiān)黾硬怀^(guò) 6F,盡可能擴(kuò)張到 16F或18F筋膜擴(kuò)張器能放入尿道。

如尿道已閉鎖則需準(zhǔn)確識(shí)別尿道瘢痕組織,可通過(guò)膀胱造管口插入金屬尿道探子,經(jīng)尿道內(nèi)口抵達(dá)閉鎖段上方,輕輕晃動(dòng)尿道探子作為引導(dǎo);或者經(jīng)膀胱造管口行膀胱鏡檢查,進(jìn)入尿道內(nèi)口定位尿道,以透射的光亮引導(dǎo)手術(shù)。使用鈥激光傳導(dǎo)光纖,功率 1.0～1.2W,頻率 10～15Hz,將狹窄處放射狀切開(kāi),原則上前尿道重點(diǎn)切開(kāi) 3～9點(diǎn),后尿道重點(diǎn)切開(kāi) 9～3點(diǎn),以免損傷陰莖海綿體和直腸[1,2]。

術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染,留置 18～20F氣囊導(dǎo)尿管 2～6周,拔除尿管后定期隨訪并進(jìn)行尿道擴(kuò)張,起始 1周 1次,視排尿癥狀逐漸延至每年 1次至終止。合并尿道結(jié)石者,同時(shí)行尿道結(jié)石鈥激光碎石術(shù)。

2 結(jié)果

所有患者隨訪 2～22個(gè)月,平均 16個(gè)月,12例患者術(shù)后均進(jìn)行尿道擴(kuò)張 3個(gè)月,其中 7例患者術(shù)后行尿道擴(kuò)張 6個(gè)月,僅2例患者術(shù)后行尿道擴(kuò)張 1年,拔除尿管后排尿癥狀較治療前明顯改善,均可自尿道正常排尿,尿線正?；蚪咏！Ｈ炕颊呔诶^續(xù)定期隨訪中。上述患者行尿道擴(kuò)張時(shí)均可順利通過(guò)F18號(hào)尿道探子,術(shù)后尿道擴(kuò)張期間,患者排尿通暢,不費(fèi)力,無(wú)尿失禁,無(wú)反復(fù)尿道感染,無(wú)尿道結(jié)石再形成。尿道閉鎖 2例,手術(shù)均一次性獲得成功,手術(shù)時(shí)間分別為 20和 50分鐘,1例患者發(fā)生陰莖陰囊部尿外滲而引起輕度腫脹外,余無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后 5～7天帶管出院。4例患者最大尿流率均 ＞15mL/s。

3 討論

治療尿道狹窄和閉鎖的根本目是減少創(chuàng)傷,降低尿道狹窄的復(fù)發(fā)率。目前主要依靠開(kāi)放手術(shù)和腔內(nèi)手術(shù)治療,開(kāi)放手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較大,易出現(xiàn)陰莖勃起功能障礙等并發(fā)癥,尿道狹窄復(fù)發(fā)率也較高。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用腔內(nèi)手術(shù)治療尿道狹窄和閉鎖,具有直視下操作、損傷小和可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn),認(rèn)為是治療尿道狹窄和閉鎖的首選方法。

尿道狹窄和閉鎖的治療方法眾多,充分的術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)操作是手術(shù)成功的關(guān)鍵。通過(guò)排尿性膀胱尿道造影、逆行造影及尿道鏡和輸尿管鏡檢等了解狹窄和閉鎖部位、長(zhǎng)度及程度、有無(wú)假道形成等,同時(shí)術(shù)者行直腸指檢了解尿道狹窄段的狀況。我們對(duì)尿道狹窄患者經(jīng)過(guò)仔細(xì)篩選,認(rèn)為對(duì)于狹窄長(zhǎng)度小于 1.0cm的患者可首選尿道擴(kuò)張,對(duì)于狹窄長(zhǎng)度介于 1.0～2.0cm的患者可先試行尿道擴(kuò)張,一旦擴(kuò)張失敗或者出現(xiàn)再狹窄則選擇尿道成形術(shù)。采用輸尿管鏡直視下置入斑馬導(dǎo)絲作為引導(dǎo),用筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行尿道擴(kuò)張,其優(yōu)點(diǎn)在于:輸尿管鏡直視下能較準(zhǔn)確判斷尿道狹窄的部位、程度,根據(jù)尿道管腔內(nèi)情況大致判斷狹窄段遠(yuǎn)端尿道海綿體的纖維化程度及長(zhǎng)度,有助于選擇合適的筋膜擴(kuò)張器和擴(kuò)張周期,可根據(jù)灌注尿道擴(kuò)張的程度了解狹窄段尿道纖維化程度,指導(dǎo)術(shù)后尿道擴(kuò)張的療程選擇,就此作出相關(guān)報(bào)道;循斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)筋膜擴(kuò)張器由小到大逐步擴(kuò)張尿道,循序漸進(jìn),避免了一次損傷過(guò)重和傳統(tǒng)尿道擴(kuò)張的缺點(diǎn),可避免尿道擴(kuò)張時(shí)醫(yī)源性損傷形成假道;筋膜擴(kuò)張器質(zhì)地較柔軟,進(jìn)行尿道擴(kuò)張較容易通過(guò)位于恥骨下彎的球、膜部尿道,相對(duì)安全,且其易于通過(guò)不規(guī)則的狹窄段尿道,尿道擴(kuò)張的成功率高。

對(duì)于尿道閉鎖和無(wú)法進(jìn)行擴(kuò)張的尿道狹窄患者則采用輸尿管鏡下鈥激光切除尿道瘢痕。鈥激光具有以下優(yōu)點(diǎn):激光穿透深度淺,對(duì)切除部位周邊的組織損傷小;切除尿道瘢痕組織精準(zhǔn)度高,能切除各種類(lèi)型的瘢痕組織,術(shù)后無(wú)壞死組織殘留;鈥激光切除瘢痕組織時(shí)出血少,視野清晰;鈥激光光纖纖細(xì),手術(shù)視野無(wú)盲區(qū),不容易形成假道;可同時(shí)處理合并膀胱尿道結(jié)石等。范海濤等[3]也認(rèn)為輸尿管鏡下鈥激光治療男性尿道狹窄及閉鎖具有很大的優(yōu)勢(shì)。通過(guò)臨床實(shí)踐,在采用鈥激光治療尿道狹窄時(shí),遵循先少后多、由近及遠(yuǎn)、逐漸擴(kuò)大、完全切除尿道瘢痕組織的原則。遇瘢痕閉鎖段較長(zhǎng)時(shí),切割一段時(shí)間后要稍退鏡,以利觀察病變尿道的正確走向,避免盲目切割形成假道。對(duì)于較復(fù)雜的尿道狹窄或閉鎖,可建立引導(dǎo)物,如通過(guò)膀胱造瘺管插入金屬尿道探子,經(jīng)尿道內(nèi)口抵達(dá)閉鎖段上方;或通過(guò)膀胱造瘺管插入膀胱鏡或輸尿管鏡,以透射的光亮引導(dǎo)手術(shù),必要時(shí)還可利用直腸內(nèi)手指配合以確保尿道鏡與引導(dǎo)物方向一致。邊切除尿道瘢痕組織邊推進(jìn)輸尿管鏡,當(dāng)輸尿管鏡進(jìn)入膀胱即可認(rèn)為尿道連續(xù)性已得以回復(fù),但是手術(shù)并未結(jié)束,要將尿道鏡緩慢后退,仔細(xì)辨認(rèn)尿道的解剖標(biāo)志,繼續(xù)切除剩余的瘢痕組織,修整尿道創(chuàng)面,使之最終形成光滑通暢的通道。

正確留置尿管與應(yīng)用敏感抗生素是手術(shù)成功的保證,術(shù)后留置導(dǎo)尿管既能引流尿液,又能起到支架作用。選用硅膠導(dǎo)尿管(常用 18～20F),尿管留置時(shí)間視狹窄段長(zhǎng)短而定,尿道上皮修復(fù)一般需要 3周,但生長(zhǎng)一圈約需 6～8周,故狹窄段 ＜1cm者,置管 1～2周;狹窄段 ＞1cm者,置管 2～4周[4,5]。拔除尿管后常規(guī)行尿道擴(kuò)張,尿道擴(kuò)張術(shù)是防治后尿道狹窄的重要手段,對(duì)于尿道擴(kuò)張后的隨訪期限及間斷尿道擴(kuò)張的周期,各地主張不同,文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后 6個(gè)月最容易出現(xiàn)狹窄,而 1年后出現(xiàn)狹窄的可能性明顯下降。我們認(rèn)為尿道擴(kuò)張后需根據(jù)患者尿道狹窄的長(zhǎng)度和程度確定隨訪周期及隨訪時(shí)限。本組患者術(shù)后均行尿道擴(kuò)張 3～12個(gè)月,效果良好。拔除尿管后排尿癥狀明顯改善,經(jīng)定期尿道擴(kuò)張及隨訪,目前均未出現(xiàn)再狹窄。

[1]邱建新,保庭毅,楊增悅,等.經(jīng)尿道鈥激光手術(shù)治療尿道狹窄與閉鎖[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2005,11(5):479

[2]史本康,朱耀豐,劉玉強(qiáng),等.尿道狹窄的腔內(nèi)鈥激光治療(附 35例報(bào)告)[J].中國(guó)激光醫(yī)學(xué)雜志,2006,8(4):214

[3]范海濤,王偉華,張慕淳,等.輸尿管鏡下鈥激光治療男性尿道狹窄及閉鎖(附 31例報(bào)告)[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2007,11(4):305

[4]李 遜,戚德峰,劉永達(dá),等.尿道狹窄的輸尿管鏡下治療[J].創(chuàng)傷外科雜志,2006,8(1):10

[5]張 濤,張永琴,馬 彬,等.輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光技術(shù)腔內(nèi)治療尿道狹窄 20例報(bào)告[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,32(12):1715