陳銀花 吳燕群 葉雪芳

急性心肌梗死行心臟介入治療臨床觀察與護理

陳銀花 吳燕群 葉雪芳

目的探討急性心肌梗死行介入治療的護理措施。方法對29例急性心梗患者行冠狀動脈腔內(nèi)支架植入術(shù)的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護理。結(jié)果29例病例均成功行支架植入術(shù)，術(shù)中、術(shù)前、術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥。結(jié)論完善的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護理是心肌梗死行冠狀動脈腔內(nèi)支架植入術(shù)成功的重要保證。

心肌梗死；心臟介入治療；觀察護理

急性心肌梗死（AMI）是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴重而持久的急性缺血所致壞死。它的病死率極高。我國AMI的患病率呈逐年上升的的趨勢，并且患病年齡趨于年輕化，冠狀動脈介入治療經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）加冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)（CS），已成為當今治療急性AMI的主要方法之一，它安全有效可確保血運重建改善心功能，提高患者生活質(zhì)量，是改善AMI患者近遠期預(yù)后的一種重要措施。2001年8月～2003年1月，我院收治29例急性心肌梗死患者行PTCA+CS，術(shù)后經(jīng)過精心治療和護理全部康復(fù)出院，現(xiàn)將臨床觀察與護理體會總結(jié)如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 29例患者中，廣泛前壁心肌梗死5例，前間壁心肌梗死4例，下壁心肌梗死9例，下壁合并后壁心肌梗死5例，局限前壁心肌梗死6例，男23例，女6例，年齡38～72歲。所有病例均根據(jù)臨床癥狀，心電圖及心肌酶學(xué)檢查確診，做1個支架24例，2個支架5例。

1.2 手術(shù)方法 所有病人均經(jīng)左或右股動脈穿刺插入帶有支架的球囊導(dǎo)管，至冠狀動脈狹窄段，支架釋放后加壓擴張球囊，借助球囊擴張的壓力，使管腔內(nèi)的粥樣斑塊被壓縮、裂解、血管重構(gòu)、內(nèi)腔擴大、血流通暢。留動脈鞘；用2～3塊紗布覆蓋固定后送回病房。

2 觀察與護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 病前評估 監(jiān)測生命體征（T.P.R.BP）血氧飽和度，觀察心電圖動態(tài)變化，及時預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。采血查血常規(guī)、PT、APTT、血糖、全生化等檢查，掌握心肌酶譜和肌鈣蛋白變化。

2.1.2 掌握病史及治療情況，左側(cè)肢體放置留置針。根據(jù)醫(yī)囑給予擴血管藥物等。觀察患者無面色潮紅、關(guān)暈、頭痛、血壓下降等副作用、胸痛、胸悶癥狀有無緩解，聽取患者主訴，密切觀察病情變化。

2.1.3 進行術(shù)前指導(dǎo) 包括講解手術(shù)目的、方法、簡要過程、手術(shù)后注意事項，并進行心理護理，防止過度緊張、焦慮、恐懼，使患者順利地接受手術(shù)治療。

2.1.4 術(shù)前準備 術(shù)前常規(guī)備皮，避免皮膚損傷，清潔局部皮膚，做碘過敏試驗及青霉素過敏試驗，術(shù)前給抗血小板聚集藥物，如阿斯匹林、波立維等。術(shù)前6h禁食水，進入導(dǎo)管室前排空膀胱，術(shù)前30min給予安定10mg肌注。

2.2 術(shù)后觀察與護理

2.2.1 心理護理及生活護理，責任護士妥善安排患者于CCU監(jiān)護室，病房保持絕對安靜。告訴患者手術(shù)已經(jīng)成功結(jié)束，消除患者緊張情緒。病人取平臥位24h，協(xié)助床上進食和大小便。避免劇烈咳嗽，防止因下肢過度彎曲和增加腹壓而致傷口出血。口腔護理每日兩次，鼓勵病人進食易消化半流食，少量多餐，增加優(yōu)質(zhì)蛋白和維生素攝入。應(yīng)用抗凝藥物期間，禁食硬性粗糙，帶刺激食物以免出血。多飲水，保證足夠輸液量，以促進造影劑排出。保證床單位干燥，整潔無污染，防止壓瘡形成。本組患者均未發(fā)生因護理不當而引起并發(fā)癥，但患者由于穿刺肢體制動均出現(xiàn)不同程度的腰背酸痛，給予局部按摩后癥狀緩解。

2.2.2 病情觀察 安置好病人后，立即做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，固定各導(dǎo)聯(lián)確切位置，持續(xù)72h監(jiān)護心電、血壓、血氧飽和度，測體溫每日4次，嚴密觀察上述各指標的動態(tài)變化，聽取患者主訴，如有無胸痛、弊氣、心包填塞癥等。及時發(fā)現(xiàn)持續(xù)心絞痛，冠狀痙攣心絞痛，心肌缺血及梗死，急性冠狀夾層形成，冠狀閉塞，術(shù)后低血壓，心律失常等并發(fā)癥。本組患者術(shù)后低血壓1例，再灌注心律失常2例，均表現(xiàn)為頻發(fā)室早，經(jīng)補液，抗心律失常治療后恢復(fù)正常?；夭》?h患者傷口情況好，可將導(dǎo)引鞘管拔除，護士應(yīng)協(xié)助做好拔鞘管準備工作，PTCA術(shù)后發(fā)生的心律失常，主要是在拔除動脈鞘管時，迷走神經(jīng)反射性引起心動過緩。如出現(xiàn)血壓下降、惡心、面色蒼白、出冷汗而需緊急處理，密切觀察心電監(jiān)護示波上心律、心率、拔除動脈鞘管前詢問患者有無頭暈、心悸等不適，做好解釋工作。使用利多卡因局部麻醉，避免因疼痛或緊張誘發(fā)嚴重心律失常。拔除鞘管后局部沙袋按壓，嚴密觀察血管末梢循環(huán)，PTCA術(shù)后常規(guī)觀察穿刺局部有無出血，皮下血腫及淤血，對比兩側(cè)肢體皮膚顏色及濕度，觀察足背動脈搏動情況。應(yīng)注意下肢靜脈栓塞的護理，趾指甲色澤觀察，觀察肢體活動情況，患者有無麻木感、腰腹痛、尿量、病人安靜度等。掌握穿刺部位沙袋壓追時間，如經(jīng)靜脈系統(tǒng)沙袋壓追6h，經(jīng)動脈系統(tǒng)沙袋壓追12h，再逐漸減壓包扎。密切觀察敷料、傷口、滲血情況，沙袋壓追有無滑落。術(shù)后及時更換敷料，局部有無膠布過敏等，并做好觀察記錄。本組患者2例術(shù)后局部發(fā)生小血腫，1例患者術(shù)區(qū)滲血，紗布染血，經(jīng)重新加壓包扎后，未再發(fā)生出血現(xiàn)象。

2.2.3 藥療護理 術(shù)后保持靜脈通路，采用持續(xù)微量泵注射硝酸酯類藥物2～3d，如硝酸甘油、異舒吉、防止冠狀發(fā)生痙攣造成急性閉塞。靜脈輸液低分子右旋糖酣，抗生素、肝素等。拔管前停止肝素1h，拔管后2h應(yīng)用肝素750g/h靜滴，第2天改為低分子肝素鈣5000μ，每12h一次膠壁皮下注射，維持7d，同時口服抵可力得0.25g，服用1個月，預(yù)防血栓形成。掌握好肝素用量，防止發(fā)生出血傾向。繼續(xù)口服抗血小板聚集藥物，如阿司匹林、波立維等。觀察藥物作用及副作用。如咳血、血尿，便血，腦出血等。定時抽血測APTT，監(jiān)測ACT等，本組病人未發(fā)生感染及大出血等不良反應(yīng)。

2.3 出院指導(dǎo) 定期復(fù)查，定期隨訪。抗血小板藥物應(yīng)按時服用，服用波立維75mg每日一次，持續(xù)六個月，服用阿司匹林250mg，每日一次，持續(xù)三個月，改小劑量100mg，每日一次，長期服用。定期查凝血酶原時間和出凝血時間。行PTCA術(shù)后應(yīng)避免疾病再發(fā)誘因，建立良好生活方式，即戒煙酒、降脂、減脂、運動、并治療高血壓，糖尿病等伴隨疾病。避免過勞、激動、寒冷、飽餐、便秘等誘發(fā)因素。

3 小結(jié)

AMI發(fā)病12h以內(nèi)或雖然超過12h但似有胸痛及心電圖ST段抬高者，以及并發(fā)心源性休克的患者，應(yīng)首選冠狀動脈介入治療（PTCA）。急性只對梗死相關(guān)動脈進行PTCA術(shù)，非梗死相關(guān)動脈病變恢復(fù)期行擇期PTCA術(shù)。PTCA術(shù)與溶栓治療比較，PTCA術(shù)后梗死相關(guān)動脈再通率高，再閉塞率低，缺血復(fù)發(fā)少。據(jù)資料統(tǒng)計：AMI患者PTCA術(shù)后30d病死率為4.3%，溶栓治療病死率為6.9%。PTCA術(shù)還可以減少患者非致死性再梗死及腦卒中的發(fā)生。AMI患者行急診PTCA術(shù)后，取得了良好效果，我們深切體會到護理配合對減少并發(fā)癥是至關(guān)重要的。

[1]張淋，老年冠心病患者冠狀動脈支架術(shù)后抗凝的觀察與護理[J]，中國實用護理雜志，2008，20(3)：239.

[2]王蓓，急性心肌梗死臨床護理進展[J]，中華護理雜志，2007，12(39)：12.

Observation and nursing care of patients with acute myocardial infarction

interventional therapy

CHEN Yin-hua, WU Yan-qun, YE Xue-fang
Taiping People's Hospital of Dongguan City,Guangdong 523900,China

Objective To explore the care measures of interventional treatment of acute myocardial infarction. Methods 29 patients with acute myocardial infarction received coronary stent implantation, and the preoperative, intraoperative and postoperative care were reviewed. Results 29 cases were implanted stent successfully, and intraoperative, preoperative and postoperative complications did not occur. Conclusion The improved preoperative, intraoperative and postoperative care is an important guarantee of success of stent implantation in myocardial infarction patients.

myocardial infarction; cardiac interventional therapy; Observation Care

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.11.032

廣東 523900 廣東省東莞市太平人民醫(yī)院（陳銀花 吳燕群 葉雪芳）

吳銀花 E-mail：zh-zuping@163.com