董進(jìn)文 廖順明 路融 王坦新 李生軍

極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出（Ex trem e lateral lum bar d isc hem iation）包括椎間孔型和椎間孔外型，患者病情急重，臨床大多采用手術(shù)治療方法為主[1]，我科自2007年起共接診了30例極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出患者，30例患者均采用了椎間盤(pán)內(nèi)、椎小關(guān)節(jié)旁注射臭氧聯(lián)合患側(cè)椎間孔處注射膠原酶進(jìn)行了治療，取得了良好的治療效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例中，男19例，女11例，年齡25～68歲，平均44.9歲，患有慢性腰腿痛病史3個(gè)月～2年，以突然出現(xiàn)下肢放射性疼痛癥狀加重者25例，椎旁壓痛30例，直腿抬高試驗(yàn)25°～50°之間者20例，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性者10例。30例中腰3-4椎間隙4例，腰4-5椎間隙15例，腰5-1椎間隙11例。按Bon n eb ille對(duì)極外側(cè)型椎間盤(pán)突出癥的分型，椎間孔型18例，椎間孔外型5例，椎間孔型+后外側(cè)型4例，椎間孔型+椎間孔外型+后外側(cè)型2例，椎間孔型+椎體后緣骨質(zhì)增生1例。

1.2 材料 膠原酶(600u/支)為上海味邦喬源醫(yī)藥科技有限公司生產(chǎn)；醫(yī)用臭氧發(fā)生器為德國(guó)赫爾曼公司生產(chǎn)

1.3 穿刺方法 根據(jù)患者臨床癥狀及CT表現(xiàn)，患者取俯臥位，局部皮膚消毒，鋪消毒巾。2%利多卡因局麻后，取無(wú)菌18G穿刺針，腰3-4、4-5椎間盤(pán)突出者，在病變椎間隙正中旁開(kāi)8～10cm進(jìn)針，針與軀干矢狀面成40～45°角，腰5-1椎間盤(pán)突出者在脊柱旁開(kāi)7～9cm，針尾向頭側(cè)傾斜15～25°，針與腰骶部成45～60°角進(jìn)針。針刺椎間盤(pán)的理想位置是正位透視時(shí)針尖位于椎間盤(pán)中，側(cè)位透視時(shí)針尖位于椎間盤(pán)正中且稍偏后。將濃度為50ug/m l的O310～20，緩慢分次注入盤(pán)內(nèi)，后退針尖至椎間孔接近椎小關(guān)節(jié)處后，再注射臭氧5～10m l，觀察15～20分鐘無(wú)不良反應(yīng)后，退穿刺針至責(zé)任椎間孔的上1/3與2/3交界處，正位透視針尖位于椎弓根的內(nèi)側(cè)緣，經(jīng)負(fù)壓測(cè)試初步認(rèn)定針尖位于椎間孔硬膜外間隙，再用非離子型造影劑1m l做硬膜外椎管造影。造影劑在椎體后緣椎管內(nèi)呈線狀或窄帶狀影即證明針尖位于椎間孔硬膜外腔。為了嚴(yán)防穿刺過(guò)程中刺破硬脊膜囊而造成膠原酶滲漏蛛網(wǎng)膜下腔，宜再次經(jīng)穿刺針注入利多卡因4m l做脊麻試驗(yàn)，觀察20分鐘后，脊麻試驗(yàn)陰性后，再用2～2.5m l生理鹽水稀釋的1200u膠原酶緩慢注入到椎間孔突出物周圍的硬膜外腔。拔出穿刺針，局部貼附創(chuàng)可貼，讓患者患側(cè)向下側(cè)臥或腹臥位8h。

1.4 結(jié)果 對(duì)30例患者進(jìn)行6～18個(gè)月臨床隨訪觀察，29例患者在盤(pán)內(nèi)及椎小關(guān)節(jié)處注入臭氧聯(lián)合椎間孔注射膠原酶3h后，即感到患側(cè)下肢明顯的輕松感，疼痛明顯減輕或消失。注射12h后部分患者有腰部酸困疼痛，癥狀持續(xù)約一周左右后逐漸消失。根據(jù)改良的M a cn ab標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：20例，直腿抬高試驗(yàn)＞70°，痛疼消失，肢體感覺(jué)正常，脊柱側(cè)彎消失，活動(dòng)正常。良：6例，直腿抬高試驗(yàn)＞70°，偶有疼痛及麻木，活動(dòng)不受限?？桑?例，直腿抬高試驗(yàn)較前增高，但＜70°，常有疼痛，活動(dòng)受限。差：1例，直腿抬高試驗(yàn)及疼痛均無(wú)改善。治療優(yōu)良率為87%，有效率96.6%。

2 討論

極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出是近年來(lái)得到普遍認(rèn)識(shí)的一種特殊類型的腰椎間盤(pán)突出，從分型上屬于破裂型。其發(fā)生率各家報(bào)道不一，本組410例患者中30例屬極外側(cè)型，占7.3%。由于極外側(cè)型椎間盤(pán)物填塞椎間孔，致使本已狹小的椎間孔更加變小，加劇了神經(jīng)根的壓迫。臨診患者癥狀大多急重。治療方法上，臨床大多采用手術(shù)治療，其不足之處是對(duì)小關(guān)節(jié)的破壞，脊柱的穩(wěn)定性受到影響，且病程恢復(fù)期長(zhǎng)。膠原蛋白酶是溶組織梭狀芽孢桿菌中提煉而成，此酶能溶解髓核纖維環(huán)而不損害臨近結(jié)構(gòu)，不損傷細(xì)胞膜及神經(jīng)細(xì)胞。近年來(lái)在國(guó)內(nèi)得到了廣泛的應(yīng)用和推廣，并推出了多種注射途徑。國(guó)內(nèi)某些學(xué)者曾嘗試采用盤(pán)內(nèi)注射法治療極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥，但療效不理想，究其原因是因?yàn)槟z原酶僅溶解了盤(pán)內(nèi)的椎間盤(pán)組織而盤(pán)外椎間孔內(nèi)的椎間盤(pán)組織仍存在，而神經(jīng)根的嵌壓仍不能得以解除，臨床癥狀不能得以改善[3]。而采用盤(pán)內(nèi)加盤(pán)外注射法，雖然取得了一定的治療效果，但盤(pán)內(nèi)注射膠原酶后后患者術(shù)后腰腿痛癥狀加重，術(shù)后處理棘手，加重了患者的恐懼心理。臭氧具有強(qiáng)氧化特性，其被注入椎間盤(pán)后可迅速氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖，使髓核滲透壓降低水分丟失，發(fā)生變性、干涸、壞死及萎縮，使椎間盤(pán)短期內(nèi)減容而壓力迅速降低而突出的髓核組織回縮，減少對(duì)神經(jīng)根的壓迫以及由壓迫而引起的靜脈淤血，改善局部微循環(huán)，增加氧的血供并擴(kuò)張血管、改善靜脈回流；極外側(cè)型椎間盤(pán)突出的髓核組織填塞椎間孔而使神經(jīng)根抬壓，張力增加，神經(jīng)根及分布在椎小關(guān)節(jié)部位的神經(jīng)根內(nèi)側(cè)支無(wú)菌性炎癥加劇，從而引起急重的臨床癥狀。利用臭氧的強(qiáng)力消炎作用能迅速解除神經(jīng)根的炎性水腫，使臨床癥狀得以迅速改善、緩解。而盤(pán)內(nèi)注射臭氧后患者術(shù)后反應(yīng)輕微或沒(méi)有術(shù)后反應(yīng)；極外側(cè)型椎間盤(pán)突出屬于破裂型，雖然臭氧短時(shí)間內(nèi)能夠迅速改善臨床癥狀，但由于其具有游走、不易聚集及作用時(shí)間短暫等弊端，對(duì)破裂并填塞椎間孔的髓核組織作用有限，中期治療效果不理想，存在癥狀易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)；利用膠原酶特異性的溶解作用，在突出的髓核組織填塞的椎間孔處直接注射可使膠原酶迅速涂布于突出物周圍并消融，使突出物溶解，椎間孔增容擴(kuò)大，從而徹底消除對(duì)神經(jīng)根的擠壓。利用臭氧迅速改善患者臨床癥狀的特點(diǎn)，結(jié)合膠原蛋白酶穩(wěn)定的治療效果，可達(dá)到拾遺補(bǔ)缺，發(fā)揮強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合的治療效果，治療極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出療效滿意。由于椎間孔的空間狹小，加之突出組織的充填，使進(jìn)入的藥液量受到限制。根據(jù)我們?cè)谂R床使用過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)，建議采用2～2.5m l生理鹽水稀釋膠原酶，其目的是增加單位體積內(nèi)的藥液濃度，使藥液充分積聚在突出物周圍而不致因?yàn)轶w積過(guò)大藥液向上下或孔外溢出而影響治療效果。

椎間盤(pán)內(nèi)及椎小關(guān)節(jié)旁臭氧注射聯(lián)合椎間孔膠原酶注射法治療極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出，可有效解除髓核組織對(duì)神經(jīng)根的壓迫，位置準(zhǔn)確，療效可靠，是治療極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥的良好方法。

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