陶蓉

創(chuàng)傷性失血性休克是由于機(jī)體遭嚴(yán)重創(chuàng)傷致大血管破裂，有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足，造成全身組織和器官缺氧，重要臟器機(jī)能紊亂和組織代謝失調(diào)。是外科常見的急重癥之一，稍有延誤即可危及生命。我科在1999年1月～2009年12月成功搶救創(chuàng)傷性失血性休克患者共80例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

80例患者中，男55例，女25例，年齡10～65歲；損傷分類：多發(fā)性骨折48例，骨折合并臟器損傷32例。

2 護(hù)理措施

2.1 立即安置病員于搶救室 取休克體位，上身抬高10°～20°,下肢抬高20°～30°。

2.2 保持呼吸道通暢、吸氧 徹底清除口腔、呼吸道內(nèi)的血塊、分泌物等，保持呼吸道通暢。對呼吸心跳驟停、呼吸衰竭的患者應(yīng)立即氣管插管開通氣道；對頸椎骨折頭不能后仰者，應(yīng)行氣管切開術(shù)。為防止缺氧引起低氧血癥而加重休克，給予鼻導(dǎo)管或面罩氧氣吸入，吸入氧濃度需達(dá)40%～50%，流量4～6L/min[1]。

2.3 迅速補(bǔ)充血容量 盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵。應(yīng)分秒必爭，迅速建立2～3條靜脈通道，使用16～18G靜脈留置針選擇健側(cè)上肢大靜脈或頸外靜脈快速輸血輸液。輸液部位原則上應(yīng)盡量選擇遠(yuǎn)離受傷部位的大靜脈。腹部及其以下的損傷，應(yīng)選用上肢或頸部靜脈；胸部以上的損傷宜選下肢靜脈。否則，可能造成廢用性輸血(輸血未發(fā)揮作用即被排出)[2]。嚴(yán)重休克者宜早期作靜脈切開，既可滿足快速輸液輸血的需要，又可測量中心靜脈壓，指導(dǎo)輸液的量和速度。擴(kuò)容做到早、快、足，液體首選平衡液，后輸入全血或代血漿，二者量比2∶1～3∶1。早期輸液速度可達(dá)2000～3000ml/h，以維持有效循環(huán)。最好在CVP監(jiān)測下進(jìn)行，可有效防止急性肺水腫。

2.4 備血 靜脈穿刺成功后，應(yīng)立即常規(guī)采集血液標(biāo)本，便于及時(shí)做交叉配血試驗(yàn)及一系列化驗(yàn)檢查。

2.5 嚴(yán)密觀察病情變化

2.5.1 生命體征的觀察 密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓，每15～30min測量1次，可用心電監(jiān)護(hù)儀實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，并在護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄。

2.5.2 密切觀察患者意識(shí)表情、皮膚黏膜及周圍循環(huán)灌注情況

2.5.2.1 觀察意識(shí)情況 休克早期腦循環(huán)缺氧不明顯，患者表現(xiàn)為煩躁不安；休克中、晚期，因腦組織缺氧，腦細(xì)胞由興奮轉(zhuǎn)入抑制，患者表現(xiàn)為意識(shí)模糊或昏迷。應(yīng)設(shè)專人護(hù)理，必要時(shí)加床欄。

2.5.2.2 觀察微循環(huán)的變化 如有面色蒼白、大汗淋漓提示休克加重；如患者皮膚粘膜有出血斑或開放性骨折部位滲血不止應(yīng)考慮DIC的可能，應(yīng)備好肝素、低分子右旋糖酐等搶救藥物，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.5.3 尿量的觀察 準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量及比重，尿量能反應(yīng)腎臟灌注情況，是判定休克極為重要的指標(biāo)。應(yīng)常規(guī)留置尿管并觀察，如每小時(shí)尿量在30ml以上說明血容量已基本補(bǔ)充，休克緩解可適當(dāng)減慢輸液速度；正常尿比重為1.003～1.030，如較長時(shí)間內(nèi)尿比重偏低則提示腎功能障礙。

2.5.4 體溫的監(jiān)測 低體溫是嚴(yán)重創(chuàng)傷休克患者發(fā)生凝血的重要因素，應(yīng)予以重視，及時(shí)保暖。對體溫不升者可采用常規(guī)復(fù)溫法(被服保溫、低溫電熱毯復(fù)溫、空氣調(diào)溫)+改變復(fù)蘇液的溫度(將液體放入70～80℃溫水中，靜置2～4min，液體溫度即可達(dá)到35～42℃)來調(diào)節(jié)體溫。在休克狀態(tài)下用熱水袋在體表加溫是不可取的，因體表加溫可使皮膚血管擴(kuò)張，增加體表血管床容量，影響機(jī)體代償性調(diào)節(jié)作用，使重要器官的血供減少，加重休克，且易導(dǎo)致燙傷。

2.6 消除引起休克的因素

2.6.1 控制出血 首先迅速控制活動(dòng)性出血。對于小動(dòng)脈、靜脈出血，可用小血管鉗或絲線結(jié)扎；如有較大創(chuàng)面出血時(shí)，可用無菌紗布加壓包扎，并抬高患肢；深部較大動(dòng)脈、靜脈出血可用小血管鉗夾閉出血點(diǎn)；四肢的血管出血可用止血帶暫時(shí)止血，應(yīng)準(zhǔn)確記錄上止血帶時(shí)間，每間隔1h開放止血帶5min以防肢體壞死。對于胸腹腔內(nèi)大出血，應(yīng)在抗休克的同時(shí)立即進(jìn)行手術(shù)探查止血。

2.6.2 處理原則 如合并骨折者，應(yīng)先給予簡單而有效的固定，減少骨折斷端活動(dòng)，防止血管進(jìn)一步損傷；劇烈疼痛可反射性引起血管擴(kuò)張、血壓下降，加重休克，因此劇烈疼痛時(shí)可適當(dāng)肌肉注射杜冷丁或曲馬多等止痛藥。

2.7 做好術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)治療是最有效的急救方法。創(chuàng)傷性失血性休克患者多數(shù)伴有骨折、顱腦損傷、腹部臟器破裂及復(fù)合性損傷等，必須進(jìn)行手術(shù)治療。因此，在積極抗休克治療的同時(shí)，應(yīng)做好各項(xiàng)檢查、藥物皮試、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備工作。

2.8 心理護(hù)理 在抗休克的過程中，給患者以心理安慰，解除患者緊張恐懼心理，使其能積極配合搶救。

3 護(hù)理體會(huì)

創(chuàng)傷性失血性休克具有傷情復(fù)雜、病情危重、變化快的特點(diǎn)，搶救工作稍有延誤便可危及患者生命。因此，臨床護(hù)理人員在搶救的過程中，必須具有高度的責(zé)任意識(shí)，快速的反應(yīng)能力和病情鑒別觀察能力，有豐富的急救知識(shí)和嫻熟的護(hù)理技能，熟記急救流程，積極主動(dòng)實(shí)施相應(yīng)的急救措施，為患者贏得搶救時(shí)間。

[1]牟靈英,冀玲,歷德鳳,等.創(chuàng)傷性失血性休克急救中相關(guān)問題調(diào)查分析[J].山東醫(yī)藥,2004,44(8)：52-53.

[2]陳維庭.首屆全國多發(fā)傷學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要[J].中華創(chuàng)傷雜志,1994,10(1)：30.