銀春景 王榮春 陳澤群 郭偉峰 陳深源

2004年1月～2009年1月，我院收治腕部完全斷離病人共11例，均采用不短縮骨及關(guān)節(jié)，不進(jìn)行骨折內(nèi)克氏針或鋼絲固定，不移植血管，采用血管分離延長，縫合血管周圍筋膜組織，使血管端減張后再進(jìn)行吻合血管，方法可靠，術(shù)后早期康復(fù)治療，再植11例全部成活，術(shù)后3～12個月隨訪，手外形及功能良好，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組11例斷腕病人，均為男性，年齡20～40歲，平均年齡30歲。致傷原因：均為銳利刀器砍傷，其中,左腕8例、右腕3例。11例均有不同程度腕骨骨折，缺血時間為5～14小時。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 清創(chuàng) 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。斷腕遠(yuǎn)端用安多福浸泡1～2分鐘消毒后，清除斷端污物；近端創(chuàng)面安多福消毒后，清除斷端血塊及污物。骨折端污物徹底清除。

1.2.2 再植 ①骨折處解剖對位后，用3-0號可吸收腸線縫合骨折塊周圍筋膜或行骨折端克氏針穿孔后可吸收腸線縫合，使骨折處盡可能達(dá)到解剖對位從而達(dá)到關(guān)節(jié)面的完整性，骨折不行克氏針或鋼絲固定。用3-0號可吸收腸線縫合關(guān)節(jié)囊時，盡可能以肌腱的腱床為標(biāo)志，解剖對位縫合關(guān)節(jié)囊。②肌腱吻合為先吻合伸肌腱后吻合屈肌腱，用3-0號或1-0號肌腱套針線行“津下法”加肌腱端5-0號肌腱線環(huán)形法吻合肌腱。③神經(jīng)在2.5倍放大鏡下，用10-0號無創(chuàng)線行神經(jīng)外膜縫合，以神經(jīng)外營養(yǎng)血管為標(biāo)志，盡可能達(dá)到神經(jīng)的解剖對位縫合，將神經(jīng)周圍筋膜稍分離，使神經(jīng)牽拉后對位縫合。吻合正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)。④靜脈吻合，用10-0號無創(chuàng)線，在2.5倍放大鏡下，以間斷吻合法或連續(xù)法外翻吻合血管。吻合好靜脈后，用3-0號或10-0號線行靜脈周圍筋膜縫合1～2針，使血管吻合口張力減少，共吻合3～5條腕背側(cè)主要靜脈；吻合動脈時，先行血管周圍筋膜分離、延長，使血管端游離長約1～2cm，用10-0號在2.5倍放大鏡下，間斷法血管外翻吻合8針，再用3-0號或10-0號無創(chuàng)線行血管周圍筋膜縫合1～2針，使血管端減少張力或無張力。⑤用3-0號線縫合傷口皮膚，使皮膚整齊對合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予抗感染、抗凝、抗痙攣等藥物治療，可見光燈照射保溫，再植腕休息位石膏背托固定?？鼓玫头肿佑倚囚?00ml,靜滴，Bid；口服潘生丁50mg，Tid?？诜⑺酒チ?00mg，Tid；7天后停用。術(shù)后石膏托固定1個月，可適當(dāng)早期被動活動手指。

2 結(jié)果

斷腕再植11例全部成活，經(jīng)早期功能康復(fù)治療，隨訪3～12個月，再植手腕外形美觀，感覺有恢復(fù)，手指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)活動良好、功能恢復(fù)良好。按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢離斷再植功能評定標(biāo)準(zhǔn)[1]評定：8例優(yōu)，3例良。

3 討論

3.1 腕關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu) 腕關(guān)節(jié)是一個結(jié)構(gòu)復(fù)雜的復(fù)合關(guān)節(jié)，其連接前臂與手掌、前臂遠(yuǎn)端與8塊腕骨共同構(gòu)成腕關(guān)節(jié)，其中包括橈腕關(guān)節(jié)、尺橈關(guān)節(jié)及腕中關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)是人體中易于損傷的關(guān)節(jié)之一，其運(yùn)動的靈活性及穩(wěn)定性是保證其正常發(fā)揮功能、滿足人體活動需求的重要條件，因此，對腕關(guān)節(jié)的損傷，應(yīng)力爭及早診治，避免延誤，以求其靈活性及穩(wěn)定性能有最大程度的保留和恢復(fù)[2]，當(dāng)腕部受傷致完全離斷時，傳統(tǒng)的再植手術(shù)方式是切除近排腕骨，用交叉克氏針將遠(yuǎn)排腕骨與橈骨遠(yuǎn)端固定或縮短橈骨保留關(guān)節(jié)面同時切除尺骨遠(yuǎn)端或橈腕關(guān)節(jié)于功能位融合用鋼板或克氏針固定[3]。而這些方法，腕部功能都有不同程度的喪失。本組11例腕部再植，利用骨折復(fù)位后用3-0號可吸收線縫合固定，而不行克氏針或鋼絲固定，關(guān)節(jié)面軟骨均能保留，故為保留腕關(guān)節(jié)功能而進(jìn)行的再植，獲得了較滿意的療效。

3.2 本組病例特點(diǎn)

3.2.1 本組斷腕均為刀砍完全離斷，故骨折斷端周圍軟組織，如筋膜、韌帶均為完整的，骨折復(fù)位后，可達(dá)到解剖對位，骨周筋膜、韌帶均可用3-0號可吸收線縫合，達(dá)到可靠對位固定，關(guān)節(jié)囊縫合時以腱床為標(biāo)志縫合，故可達(dá)到骨及軟組織的解剖對位修復(fù)，從而為肌腱、神經(jīng)、血管的解剖對位修復(fù)創(chuàng)造了條件。

3.2.2 肌腱吻合時采用“津下法”用5-0號無創(chuàng)縫線縫肌腱周邊連續(xù)修邊縫合，可使肌腱斷端牽拉力強(qiáng)，并且吻合周平滑，減少術(shù)后肌腱滑動阻力，可利于術(shù)后早期功能鍛煉，防止或減少肌腱粘連，修復(fù)肌腱時我們對食、中、環(huán)、小指指深、指淺屈肌腱均進(jìn)行縫合，有利于手指的力量均衡作用。

3.2.3 神經(jīng)的修復(fù)：經(jīng)過神經(jīng)斷端周游離后，在放大鏡下用9-0號或10-0號無創(chuàng)尼龍線修復(fù)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)背支及尺神經(jīng)背側(cè)支，吻合神經(jīng)時，盡可能以神經(jīng)營養(yǎng)血管的走向，神經(jīng)束的形態(tài)進(jìn)行對位后行神經(jīng)外膜縫合。

3.2.4 血管的吻合，張光正等認(rèn)為，手腕背側(cè)的皮膚較松馳，經(jīng)游離后，吻合頭靜脈、貴要靜脈及背側(cè)較粗大的無名靜脈都能達(dá)到無張力縫合，修復(fù)尺、橈動脈時通過充分游離后給予無張力縫合，張力過大則取對側(cè)前臂血管徑基本一致的頭靜脈、貴要靜脈移植橋接，雖然增大了手術(shù)的難度，但避免了傳統(tǒng)手術(shù)方法的骨短縮或骨切除，盡可能多的避免手部功能的喪失[4]。以上方法，手術(shù)后血管張力的確有些松馳，且不可靠，但是，行血管移植手術(shù)繁雜，延長手術(shù)時間。對血管周進(jìn)行延長分離，使血管端經(jīng)分離后，有足夠的牽拉伸縮長度，并用10-0號尼龍線行血管周圍筋膜縫合，使血管端盡可能靠攏，減少血管端吻合時存在張力，有時吻合血管后，再行血管周邊筋膜組織再牽拉縫合一針，這樣術(shù)后血管吻合端相對穩(wěn)固，無血管端牽拉、移動等刺激血管痙攣、收縮的因素，從而達(dá)到吻合血管端血流的通暢性[5]。本組11例患者血管均采用血管周圍分離延長后，血管周圍筋膜縫合，減少血管端張力的方法進(jìn)行血管吻合，術(shù)后血管通暢良好。無血管危象的發(fā)生，術(shù)后早期手指功能鍛煉，為防止肌腱粘連創(chuàng)造有利條件。

3.2.5 在手術(shù)中，為減少手術(shù)時間，通過以下幾方面來實(shí)現(xiàn)：①止血時間結(jié)束后，用血管鉗夾尺、橈動脈及手背出血的靜脈，擦干術(shù)野后手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行，可減少手術(shù)時間。②用2.5倍放大鏡進(jìn)行神經(jīng)、血管吻合，可提高手術(shù)進(jìn)度。③有熟練的顯微手術(shù)基礎(chǔ)及解剖基礎(chǔ)，可提高手術(shù)速度。手術(shù)室環(huán)境溫度控制在17℃～20℃。

3.2.6 術(shù)后按斷肢再植常規(guī)給予抗感染、抗凝、抗痙攣、保溫及康復(fù)治療。由于本手術(shù)不行骨及關(guān)節(jié)短縮保存了腕部的解剖，無克氏針內(nèi)固定，術(shù)后可早期被動活動手指，防止肌腱粘連，術(shù)后1個月去除石膏，可開始腕部功能練習(xí)，本組11例患者，均于1個月去除石膏，開始腕關(guān)節(jié)活動，術(shù)后3～12個月隨訪，手功能康復(fù)，功能良好。我們認(rèn)為有效的血管端減張方法，熟練的顯微操作技術(shù)是治療不短縮骨斷腕再植成功的基礎(chǔ)，術(shù)后早期功能康復(fù)治療，是手腕功能恢復(fù)的可靠方法。

[1]潘達(dá)德,顧玉東,侍德,等.中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志,2000,16(3):130-135.

[2]王澍寰.手外科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:286,487.

[3]顧玉東,王澍寰,侍德,等.手外科手術(shù)[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1999:594.

[4]張光正,李 培,莫振峰,等.無骨切除及骨短縮的腕部完全離斷再植9例[J].廣東醫(yī)學(xué),2006,27(7):1070-1071.

[5]銀春景,王榮春,陳澤群,等.180例不短縮骨末節(jié)斷指再植的方法及療效分析[J].右江醫(yī)學(xué)雜志,2008,36(4):416-417.