徐惠琴 李小娟

經(jīng)典的脾外傷治療方法無論脾破裂輕重，均行脾切除術(shù)。但隨著手術(shù)技術(shù)的提高和對脾功能的再認識，保脾已成為脾損傷治療的重要手段。2006年8月～2008年2月，我院共為31例脾外傷患者實施保脾手術(shù)，現(xiàn)將術(shù)后臨床觀察要點及護理措施報告如下。

1 臨床資料

本組31例中，男26例，女5例；年齡5～64歲，平均年齡47.2歲。急診手術(shù)29例，其中脾部分切除17例，脾修補8例，全脾切除+自體脾片移植及保留副脾3例；3例因脾內(nèi)血腫先予保守治療，但入院后分別在48h、72h及96h后脾臟延遲破裂，2例行部分切除，1例行全脾切除+自體脾片移植術(shù)。保脾術(shù)后脾窩放置多孔引流管。

2 術(shù)后護理

2.1 腹腔引流液的觀察及護理

2.1.1 保持引流管通暢 脾外傷保脾手術(shù)常規(guī)左膈下放置多孔引流管，以便引流腹腔內(nèi)積液、積血及創(chuàng)面修復時的炎性滲出液，同時觀察手術(shù)止血效果。術(shù)后引流管用無菌引流袋連接，并妥善固定，防止引流管受壓、扭曲，術(shù)后1～2h定時擠壓引流管1次，保持引流管通暢，若有阻塞及時查明原因，并做出相應(yīng)的處理，常規(guī)每日更換引流袋。

2.1.2 注意引流液的色澤、量及性狀 密切觀察引流液的變化，每30min1次，引流量明顯增多且顏色鮮紅者及時報告醫(yī)生，并做好急救準備。本組病例觀察顯示術(shù)后第1天引流量＞200ml13例，占41.9%，其中1例術(shù)后5h引流量＞600ml，顏色深紅，心率140次/min，四肢濕冷，血壓70/40Hg，再次手術(shù)止血。而術(shù)后第2天引流量＞200ml者5例，占16.1%，其中1例術(shù)后第1天引流量240ml，引流色澤鮮紅，但生命體征穩(wěn)定，第2天，即13h后引流液在4h內(nèi)突然增加到620ml，急診再次手術(shù)。護理措施是：①當引流液＞200ml/d，提示有內(nèi)出血的可能，應(yīng)密切觀察，必要時再次手術(shù)探查；②當引流液＞200ml/d,并伴有血壓下降，四肢發(fā)冷，心率增快時，應(yīng)立即報告醫(yī)生，加快補液速度，增加通道，及時以5%的碳酸氫鈉50ml加入0.9%生理鹽水500ml的比例補充“三五”液，并準備膠體溶液，隨時做好術(shù)前準備。

2.2 生命及腹部體征的觀察

2.2.1 密切觀察體溫的變化 考慮術(shù)后發(fā)熱持續(xù)時間較脾全切術(shù)后時間長，常規(guī)術(shù)后觀察10d，6次/d。對術(shù)后3～5d輕度發(fā)熱者，多為術(shù)后吸收熱，無須做特殊處理。對中、高度發(fā)熱者，在密切觀察體溫變化的同時應(yīng)觀察有無術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生，以便及時治療。本組病例術(shù)后第5天，體溫≥38℃的9例，白細胞總數(shù)≥10×109/L以上，經(jīng)胸片提示，1例為左下肺炎，另1例B超證實為左膈下感染，經(jīng)加強抗感染、超聲霧化、吸氧以及B超引導下膈下穿刺抽液、注藥等治療，第10天全部恢復正常。

2.2.2 密切觀察心率、血壓的變化及腹部體征 觀察有無血壓下降、心率增快、四肢濕冷等失血性休克現(xiàn)象，觀察有無腹部膨隆、血壓下降現(xiàn)象，以及詢問患者有無左上腹疼痛，及時發(fā)現(xiàn)是否有內(nèi)出血現(xiàn)象。

2.3 臥床休息 絕對臥床休息1～2周。由于保脾手術(shù)是在裂傷脾創(chuàng)面操作，又以絲線縫合，過早活動可導致結(jié)扎線索脫落而出血。此期患者應(yīng)絕對臥床休息，避免過早活動，否則會導致手術(shù)失敗。引流液多時取半坐臥位，加強引流，防止逆行感染。

2.4 心理護理 做好心理護理。脾外傷患者多見于突發(fā)性創(chuàng)傷，由于起病急、對生命受到威脅毫無思想準備、求生的欲望特別強烈、要求盡快脫離危險，擺脫病痛的折磨。病人多表現(xiàn)出緊張、焦慮、恐懼心理，護理人員應(yīng)以高度的負責的態(tài)度，采取積極的措施，以沉著熟練的操作、細致入微的體貼，給病人以安全感、信任感，減輕不良情緒，積極的配合治療。

2.5 注意維持水、電解質(zhì)平衡和飲食營養(yǎng)護理 由于發(fā)熱引起的水分消耗量大，加之術(shù)中失血失液，術(shù)后禁食及胃腸減壓，須準確記錄出入量，及時補充水分、電解質(zhì)、維生素和蛋白質(zhì)，待腸道功能恢復后指導合理的飲食結(jié)構(gòu)，保證機體的營養(yǎng)要求，保持大便通暢，防止便秘。

2.6 避免及處理腹壓增高的因素 研究表明，過早活動及增加腹壓可導致再出血的發(fā)生[1]。因此，對保脾手術(shù)患者常規(guī)給予超聲霧化吸入避免咳嗽，有前列腺肥大者給予保留導尿，有便秘者給予灌腸或使用開塞露。

2.7 加強口腔及皮膚護理 由于高熱、禁食及胃腸減壓，細菌極易在口腔繁殖引起口腔炎，可用生理鹽水進行口腔護理，2次/d。由于臥床時間較長，應(yīng)經(jīng)常更換床單保持床單位清潔、干燥，定時翻身，按摩受壓部位，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。

3 討論

以上資料顯示，脾外傷保脾手術(shù)后，出血觀察及護理的重點為術(shù)后24h內(nèi)，患者短期內(nèi)引流液迅速增量、色澤鮮紅，伴有休克早期表現(xiàn)應(yīng)視為再出血的先兆，護士應(yīng)重點觀察。本組2例均為護士及時發(fā)現(xiàn)，進行了再手術(shù)止血，避免了嚴重后果。

保脾手術(shù)后，90%以上的患者在術(shù)后4d內(nèi)都有輕度的發(fā)熱，多因機體創(chuàng)傷后的吸收熱，體溫一般不超過38.5℃。但本組病例第5天發(fā)熱情況出現(xiàn)2種變化趨勢，一部分患者為低熱或恢復至正常體溫；另有9例患者發(fā)展為中高熱，占29%，且白細胞計數(shù)都在18×109/L以上，加強抗感染后仍在10×109/L以上。由于全脾切除術(shù)后，少數(shù)病例會出現(xiàn)不明原因的中高熱，隨著病情的發(fā)展，僅做普通護理及治療也能恢復正常，這是脾切除術(shù)后，脾功能丟失而致的“脾熱”，與感染無關(guān)。而行保脾手術(shù)在術(shù)后第5天仍呈中高度發(fā)熱，通過相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)，1例為左下肺炎，1例為左膈下感染，這說明保脾手術(shù)第5天的中高度發(fā)熱與術(shù)后并發(fā)癥還是有密切關(guān)系的，因此，觀察術(shù)后體溫變化對及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥起著很重要的作用。

[1]王秀琴,吳彥.脾外傷遲發(fā)型大出血的觀察及護理[J].新疆醫(yī)學,1998,28(1):58.