楊曉玲 郭俊勇 徐榆萍

維持性低血壓是血液透析過程中最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高達20%～40%。出現(xiàn)低血壓癥狀的患者往往由于透析期間出現(xiàn)不耐受或心律失常而提早結(jié)束透析，致使透析充分性降低，心臟功能受損，患者生活質(zhì)量和生存質(zhì)量受到嚴重影響，嚴重者甚至危及生命。我院采用樹脂灌注聯(lián)合血液透析對透析過程中反復(fù)發(fā)生低血壓的患者加以治療，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

共40例尿毒癥維持性滲透低血壓患者。納入標準：透析前血壓85～95/55～65mmHg，透析過程中收縮壓下降超過30%，舒張壓≤65mmHg。男19例，女21例。年齡22～77歲，平均52.3歲。透析時間：大于5年23例，小于5年17例。慢性腎小球腎炎19例，糖尿病21例。所有患者按入院順序隨機分為對照組和實驗組，每組20例患者。兩組在病程，性別，年齡，原發(fā)病等方面均無顯著性差異。

2 方法

2.1 對照組治療 對照組行葡萄糖加生脈注射液靜脈滴注，采用雙醋酸纖維膜或三醋酸纖維膜透析器，2～3次/周。技術(shù)參數(shù)：透析器面積1.2平方米，溫度34.5～36.5℃，透析液鈉濃度130～l40mmol/L，透析液流量500ml／min，血流量180～260ml／min，每次3～4h。對低血壓現(xiàn)象采取下列預(yù)防措施：(1)合理設(shè)置干體重。若患者體重增長過多，合理增加透析頻率和時間。(2)低蛋白血癥者在透析中補充白蛋白，嚴重貧血或營養(yǎng)不良者在透析時行輸血措施。(3)控制透析溫度。透析液溫度調(diào)為34.5～36℃時，外周血管收縮，血壓較為穩(wěn)定，避免高溫透析。(4)高齡透析者采用緩慢連續(xù)透析或短時多次透析。(5)合理調(diào)節(jié)鈉濃度。先將透析液鈉濃度調(diào)至140～150mmol／L，透析2.5h后再將鈉濃度調(diào)至正常范圍，以保持心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定。(6)降低進食含水食物，以防止脫水過量過快，并限制鈉鹽攝入；有嚴重低血壓傾向者在透析過程中應(yīng)禁食。(7)使用升壓藥維持血壓。

2.2 實驗組治療 實驗組常規(guī)血液透析和預(yù)防低血壓措施同對照組。在常規(guī)透析的基礎(chǔ)上聯(lián)合樹脂血液吸附治療。樹脂血液吸附器采用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的HA130型血液吸附器；抗凝采用普通肝素，首劑為0.5～0.8mg/kg，維持肝素為8～12mg/h。治療前首先將吸附器串聯(lián)于透析器前，用含肝素0.9%氯化鈉2000ml對吸附器、透析器和血液管路進行預(yù)沖和反復(fù)沖洗，并用手輕輕拍打吸附器以排出氣泡。治療血流量為150～200ml/min，樹脂吸附時間為2～2.5h。吸附完畢后用空氣回血將吸附器取下后繼續(xù)透析2h，樹脂吸附結(jié)束后肝素維持量改為5mg/h，透析液流量為500ml/min，透析結(jié)束后用生理鹽水回血。上述療法每周1次，持續(xù)6個月。

2.3 病情監(jiān)測 兩組患者治療前后用自動生化分析儀測定血肌酐、血尿素氮、血常規(guī)、血小板水平；電化學(xué)發(fā)光法測定β2MG水平。所有數(shù)據(jù)整理歸檔，在治療過程中嚴密監(jiān)測患者各項生理生化指標，有緊急情況發(fā)生時立即采取相應(yīng)措施。

2.4 結(jié)果療效評定標準 以輕微低血壓癥狀或無低血壓發(fā)生為有效，以出現(xiàn)明顯癥狀性低血壓，中途停止透析或需用縮血管藥物為無效。

3 結(jié)果

經(jīng)過透析，實驗組有效19例，有效率達95%，對照組有效16例，有效率為80%，實驗組療效顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)。其中對照組中止透析1例，出現(xiàn)嚴重低血壓并發(fā)癥者5例，實驗組無嚴重低血壓并發(fā)癥出現(xiàn)，所有患者全部完成透析。

4 討論

維持性低血壓原因復(fù)雜，目前尚無定論，一般認為主要有下列因素：透析局限因素(1)透析膜不能有效清除血液中有害的中、大分子物質(zhì)。(2)血容量控制。(3)透析液鈉濃度?；颊咦陨硪蛩?1)病變因素：左心功能減退等心血管障礙疾病或者自主神經(jīng)功能性病變。(2)藥物因素：如原有高血壓患者服用降壓藥或鎮(zhèn)靜藥等。(3)體質(zhì)因素：在透析過程中進食，貧血或嚴重營養(yǎng)不良。(4)長期達不到充分透析。上述因素均可導(dǎo)致低血壓。生脈注射液由五味子、紅參、麥冬3味中藥提取而成，與葡萄糖合用可以穩(wěn)定血流動力學(xué)，增加血漿滲透壓，增加有效血容量，在一定程度上改善透析相關(guān)性低血壓。但高濃度葡萄糖會增加心率和心肌耗氧量，并導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞功能異常，長期使用會對心血管產(chǎn)生影響；而調(diào)整透析處方可能會使透析不徹底。因此，上述方法對于治療維持性血液透析低血壓患者的效果并不是十分理想。研究發(fā)現(xiàn)，隨著血液透析患者的生存時間逐漸延長，由此所出現(xiàn)的遠期并發(fā)癥也相應(yīng)增加，其中透析相關(guān)性淀粉樣變(DRA)是維持性血透患者常見的致殘性并發(fā)癥。DRA沉積物中的主要成分是被晚期糖基化終產(chǎn)物(AGE)修飾的β2微球蛋白(β2-m-AGE)，高濃度的β2-MG是淀粉樣纖維形成的必要條件。因此我們的研究從預(yù)防DRA或延緩其發(fā)展應(yīng)從降低循環(huán)中β2-MG水平入手。使用樹脂灌流技術(shù)能有效地清除β2-MG。樹脂吸附原理是利用三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的分子篩作用、樹脂分子基團與被吸附物質(zhì)之間的親和力、以及分子基團之間的電荷引力，清除人體血液中的外源性和(或)內(nèi)源性毒物，從而達到血液有效凈化，血液透析低血壓癥狀有效降低的目的。從治療效果來看，樹脂灌注聯(lián)合血液透治療維持性滲透低血壓是一種有效的方法，療效顯著，并發(fā)率低，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。

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