鄧少華

Pilon骨折又稱hammer骨折，由高速縱向壓力，造成脛骨下關(guān)節(jié)面粉碎骨折，即脛骨遠(yuǎn)端粉碎骨折，骨折片向四周爆裂，但該處四周僅由皮膚包圍，不能提供骨片向四周移位的空間，皮膚必然受到莫大張力，形成水泡，甚至使皮膚破裂，骨片尖端可刺破皮膚，雖是由內(nèi)向外的開放骨折，但決不能忽視感染的危險性，在許多病例遠(yuǎn)端腓骨遭受彎曲或扭轉(zhuǎn)傷力而骨折，且明顯移位，肢體短縮。Pilon骨折僅為脛骨骨折的1%～10%，20%～25%的骨折是開放性的，1/3伴有如跟骨、脛骨平臺、脊柱及髖臼等損傷，因可同時存在旋轉(zhuǎn)傷力，同時導(dǎo)致關(guān)節(jié)面嵌頓和移位，干骺端斷碎，軟組織損傷嚴(yán)重，畸形明顯，并發(fā)癥多。

1 臨床資料

26例按Ruedi和Allgower分類，Ⅰ型7例，Ⅱ型11例，Ⅲ型8例，開放性骨折9例，年齡17～63歲，平均41歲，肥胖病人占42.3%，合并跟骨骨折5例，合并腰椎骨折6例，合并顱腦損傷3例。

2 治療

Ⅰ型7例采取石膏外固定或跟骨牽引，Ⅱ型11例行手法復(fù)位跟骨牽引或外固定支架治療，其中2例效果不佳改行切復(fù)內(nèi)固定手術(shù)，8例Ⅲ型行切復(fù)內(nèi)固定術(shù)或有限切復(fù)加外固定支架。

3 結(jié)果

所有病例都平均隨訪一年半，復(fù)查DR片，治療好轉(zhuǎn)率84.6%，1例深部感染，3例效果劣，由于骨折嚴(yán)重不能解剖復(fù)位。

4 討論

4.1 Ruedi和Allgower分型中明顯區(qū)別了無移位骨折，低能量損傷和高能量損傷(嚴(yán)重粉碎骨折)，其中Ⅰ型為無移位關(guān)節(jié)面骨折，Ⅱ型為關(guān)節(jié)面移位，無嚴(yán)重粉碎，Ⅲ型為脛骨遠(yuǎn)端和關(guān)節(jié)面及干骺嚴(yán)重骨折。原則上閉合復(fù)位石膏外固定及跟骨牽引適合于Ⅰ型和Ⅱ型治療，Ⅲ型及開放性pilon骨折多采用有限切開復(fù)位和外固定支架及切開復(fù)位內(nèi)固定治療。

4.2 pilon骨折手法復(fù)位的要點(diǎn)在于根據(jù)DR及CT片，判明骨折情況，采取中醫(yī)八法復(fù)位，注意配合和牽引力，牽引力不能太大也不能太小，太大的力量使軟組織形成很大的夾持力，不利于骨折復(fù)位，力太小不能使骨折斷端分離，也不利于復(fù)位。

4.3 在臨床上行跟骨牽引治療pilon骨折的病例中，在手法復(fù)位，我們多采用小夾板外固定配合牽引，優(yōu)點(diǎn)主要在于隨時可調(diào)性，在長度、松緊及可塑性上可靈活運(yùn)用，有利于腫脹、血運(yùn)的觀察，并可預(yù)防骨筋膜性綜合癥的發(fā)生。

4.4 有限切開復(fù)位和外固定支架，臨床上關(guān)鍵是骨折復(fù)位及固定，有限切開軟組織剝離較小，其優(yōu)點(diǎn)為軟組織剝離范圍小，骨折間接復(fù)位，骨片間可螺絲釘固定，避免使用厚的支持鋼板，皮膚壞死機(jī)會減少，可Ⅰ期縫合傷口，對于粉碎性骨折，可不使用鋼板固定。

4.5 切開復(fù)位內(nèi)固定，記住一定先從外側(cè)進(jìn)路，腓骨鋼板螺絲釘固定，以致保持肢體長度，有利關(guān)節(jié)面復(fù)位，保持傷肢軸，如有干骺缺損，行植骨填充，行脛骨干支持鋼板內(nèi)固定。通過臨床對比及研究，本法對于低能量pilon骨折，可以獲得很好的結(jié)果。

4.6 并發(fā)癥及處理 手術(shù)間并發(fā)癥有關(guān)節(jié)面復(fù)位不良；脛骨內(nèi)翻或外翻；內(nèi)固定位置不良；穿過關(guān)節(jié)面；內(nèi)固定不足，由于骨粉碎或骨缺損時可以用植骨彌補(bǔ)，或改變固定計劃，利用外固定支架；腓骨短縮，導(dǎo)致脛骨畸形。術(shù)后早期并發(fā)癥主要為軟組織并發(fā)癥，發(fā)生率為0%～21%，出現(xiàn)皮膚壞死，傷口感染。仔細(xì)處理軟組織能減少并發(fā)癥，如不Ⅰ期縫合，或關(guān)閉內(nèi)側(cè)傷口開放外側(cè)傷口，或選用游離植皮術(shù)；其次為釘?shù)栏腥尽Ｊ中g(shù)后期并發(fā)癥主要為畸形愈合、骨不連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。