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        輸尿管鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石的療效分析

        2010-04-04 15:18:25康然羅志剛秦國慶郭麒麟彭小龍言彩虹陳金洋曾良
        當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2010年4期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        康然 羅志剛 秦國慶 郭麒麟 彭小龍 言彩虹 陳金洋 曾良

        泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病,絕大多數(shù)為草酸鈣結(jié)石,其中輸尿管結(jié)石占33~54[1],輸尿管結(jié)石分為上,中,下三段。對輸尿管結(jié)石的治療一直是泌尿外科研究的熱點(diǎn)。隨著體外沖擊波碎石術(shù)(ex tracorporeal shockw ave lithotripsy,ESW L)和輸尿管鏡技術(shù)在輸尿管結(jié)石中的臨床應(yīng)用,絕大多數(shù)的輸尿管結(jié)石都不需要進(jìn)行開放性手術(shù)治療,國外報(bào)告開放手術(shù)已降至5%左右[2]。為探討輸尿管鏡配合氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石的療效,從2007年9月~2009年2月,我們采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療了122例輸尿管結(jié)石,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

        1 資料和方法

        1.1 一般資料

        本組122例,男性63例,女性59例,年齡17~82歲,平均48歲,均為輸尿管結(jié)石?;颊咝g(shù)前均有不同程度的腎積水以及輸尿管擴(kuò)張,其中右側(cè)55例,左側(cè)67例,其中結(jié)石陰性2例。其中輸尿管上段結(jié)石32例,中段結(jié)石28例,下段結(jié)石62例,直徑為0.5~2.4cm,平均1.2cm。其中合并輸尿管息肉者25例,合并腎功能不全者6例。ESW L失敗病例10例,伴有輸尿管遠(yuǎn)端狹窄5例。所有患者術(shù)前均行B超、泌尿系平片(KUB)及靜脈尿路造影(IVU)檢查確診,并常規(guī)性腎功能檢查。

        1.2 手術(shù)方法

        采用連續(xù)性硬膜外麻醉,取截石位。常規(guī)消毒鋪巾,在連續(xù)注水情況下將輸尿管硬鏡經(jīng)尿道插入膀胱,找到結(jié)石側(cè)輸尿管開口,插入斑馬導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管,在其引導(dǎo)下進(jìn)鏡至輸尿管腔內(nèi),進(jìn)入輸尿管后降低水壓,注意保持視野清楚。緩慢進(jìn)鏡至結(jié)石處,從輸尿管鏡工作通道置入0.8~1.2mm氣壓彈道碎石探針,將結(jié)石壓至輸尿管側(cè)壁,啟動空氣壓縮泵,將結(jié)石粉碎至2mm以下,較大碎石塊以取石鉗取出。碎石、取石完畢,進(jìn)鏡入腎盂,檢查可視范圍內(nèi)有無結(jié)石殘留,常規(guī)置雙J 管,膀胱留置氣囊導(dǎo)尿管。

        2 結(jié)果

        本組122例輸尿管結(jié)石,110例碎石成功或取出,成功率90.2%,其中上段結(jié)石成功率78.1%(25/32),中段為89.3%(25/28),下段96.8%(60/62)。12例碎石失敗,其中2例因輸尿管口狹窄不能通過輸尿管鏡而改為開放手術(shù)(均位于輸尿管下段)。5例因輸尿管結(jié)石游走后置雙J管術(shù)后加ESW L(位于輸尿管上段)。3例因輸尿管息肉增生影響輸尿管進(jìn)入而放棄手術(shù),改開放治療。2例輸尿管穿孔,一例穿孔后,改開放手術(shù)后治愈。另一例放置J管,保守治療。本組單純輸尿管鏡手術(shù)術(shù)后平均住院時間4日(2~7日),術(shù)后發(fā)熱30例,最高體溫超過38℃15例,均經(jīng)抗感染、對癥治療好轉(zhuǎn)。9例術(shù)后腎絞痛,均保守治療緩解。

        3 討論

        輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)是二十世紀(jì)末期才開始應(yīng)用于輸尿管結(jié)石治療的[3],其工作原理是應(yīng)用壓縮氣體產(chǎn)生的能量驅(qū)動碎石手柄內(nèi)的子彈體,通過碎石桿將能量傳遞到結(jié)石,以脈沖方式?jīng)_擊結(jié)石,由于結(jié)石質(zhì)硬不易變形,當(dāng)能量傳至結(jié)石時導(dǎo)致結(jié)石解體而達(dá)到碎石效果[4],氣壓彈道碎石具有以下優(yōu)點(diǎn)[5]:(1)碎石效力強(qiáng)、時間短;(2)操作簡便;(3)能量傳遞中不產(chǎn)生熱力。因此目前輸尿管氣壓彈道碎石術(shù)已經(jīng)成為治療輸尿管結(jié)石的主要方法,在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。但是,輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)碎石成功也與很多因素有關(guān)。首先與結(jié)石的部位有關(guān),通過對122例病例的研究發(fā)現(xiàn),輸尿管中下段結(jié)石的成功率很高,而輸尿管上段的結(jié)石由于位置靠近腎盂,在將輸尿管鏡伸入上輸尿管接近結(jié)石,準(zhǔn)備碎石時,結(jié)石容易被水壓沖入腎臟造成手術(shù)失敗。本研究的病例中就有5例位于輸尿管上段的結(jié)石因?yàn)榻Y(jié)石上移進(jìn)入腎盂而造成碎石失敗。其次,碎石成功與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、結(jié)石的大小,以及結(jié)石周圍輸尿管的局部環(huán)境有關(guān)。結(jié)石過大,輸尿管周圍有炎性肉芽及其狹窄時,容易造成碎石失敗,本研究中有3例因息肉增生影響輸尿管鏡通過,2例因?yàn)檩斈蚬芸讵M窄輸尿管鏡不能進(jìn)入而失敗,改開放治療。

        輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)也存在一定的并發(fā)癥,比如輸尿管損傷,輸尿管穿孔、撕脫是輸尿管鏡氣壓彈道碎石常見的并發(fā)癥,文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為2%~8%[6]。本研究中有2例輸尿管穿孔,一例跟視野不清有關(guān),另一例因?yàn)檩斈蚬芘で?,結(jié)石正好處于扭曲部位。另外還有術(shù)后發(fā)熱,尿路感染,出血等。

        如何提高輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)的成功率,減少并發(fā)癥呢?首先術(shù)前要復(fù)查定位片,再一次明白確定結(jié)石的位置,因?yàn)橛行┙Y(jié)石是很容易移動位置的,熟悉結(jié)石的準(zhǔn)確位置后,在術(shù)中就心中有數(shù)。進(jìn)入手術(shù)階段,進(jìn)鏡是很重要的一個環(huán)節(jié),進(jìn)入膀胱后,找到病變側(cè)的輸尿管開口。我們的經(jīng)驗(yàn)是在導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下,將輸尿管鏡先旋轉(zhuǎn)180度,使斜口朝上,30度角插入輸尿管口,進(jìn)入管口后倒180度回至原來方向,直視下進(jìn)入輸尿管內(nèi)。輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管后,要開始減少灌注壓力,以能看清視野即可。開始進(jìn)鏡時會有很多阻力,因此要小心謹(jǐn)慎,在輸尿管導(dǎo)管的指引下,此時關(guān)鍵是要始終保持輸尿管導(dǎo)管在視野的前方,再慢慢上鏡,上鏡的同時保持輸尿管導(dǎo)管不動,這樣可有效避免輸尿管損傷。進(jìn)入輸尿管看到結(jié)石后,為了防止結(jié)石移位,要搖動手術(shù)床,將患者處于頭高腳低位,利用結(jié)石的重力作用及水往下流的趨勢防止其上移。同時控制好灌注壓力,以及灌注水量,可有效預(yù)防結(jié)石上移。接近結(jié)石后,仔細(xì)觀察結(jié)石大小,位置,與術(shù)前定位片是否相符,若是感染性結(jié)石及小結(jié)石,可以直接用取石鉗取出,稍大結(jié)石我們直接夾出體外,估計(jì)可以從膀胱排出的小結(jié)石我們直接夾入膀胱,讓患者以后自行排出體外,這樣可以避免多次將輸尿管鏡進(jìn)出尿道,有效減輕尿道損傷。若是結(jié)石相對較大,就要先碎石,此時將結(jié)石固定在一個位置是很重要的,通常用碎石桿將結(jié)石固定在輸尿管側(cè)壁上,從側(cè)壁進(jìn)行碎石,如果從結(jié)石底部碎石,很容易將結(jié)石往上推,甚至進(jìn)入腎盂。最后,結(jié)石碎完后,還要全面檢查輸尿管,此時,我們體會到,保持水流從上往下灌注是很重要的,這樣可以利用水流,將較小的石頭沖入膀胱,同時可以全面檢查輸尿管是否有結(jié)石殘留。另外,術(shù)后,我們常規(guī)留置雙J管,可以有效預(yù)防術(shù)后的狹窄,保持引流通暢。

        輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)是目前治療輸尿管結(jié)石的主要方法,受到了廣大患者的親賴。在肯定其療效的同時,我們也要努力提高手術(shù)水平,選擇好合適的病例,提高手術(shù)的療效,并減少并發(fā)癥。

        [1]Marberger M,Hofbauer J,Turk CH,et al.Management of ureteric stones[J].Eur Urol,1994,25:265-272.

        [2]Finlayson B.Overview of surgical treatment of urolithiasis with special reference to lithortripsy[J].J Urol,1989,141:778-781.

        [3]Kostakopoulos A,Stavropoulds NJ,Picramenos D,et al.The weise lithoclast:an ideal intracorporeal lithotripter[J].Urol Int,1995,55:1920-1992.

        [4]孫穎浩,王林輝,錢松溪,等.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療泌尿系結(jié)石[J].中華泌尿外科雜志,1999,20(4):222-224.

        [5]呂騰榮,陳云清.輸尿管腎鏡彈道碎石術(shù)的操作體會[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2002,20(2):127.

        [6]吳開俊,李遜.腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)治療上尿路結(jié)石10年總結(jié)[J].中國腔內(nèi)泌尿外科與體外震波碎石,1995,1:62-65.

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