康然 羅志剛 秦國慶 郭麒麟 彭小龍 言彩虹 陳金洋 曾良

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病，絕大多數(shù)為草酸鈣結(jié)石，其中輸尿管結(jié)石占33～54[1]，輸尿管結(jié)石分為上，中，下三段。對輸尿管結(jié)石的治療一直是泌尿外科研究的熱點(diǎn)。隨著體外沖擊波碎石術(shù)（ex tracorporeal shockw ave lithotripsy，ESW L）和輸尿管鏡技術(shù)在輸尿管結(jié)石中的臨床應(yīng)用，絕大多數(shù)的輸尿管結(jié)石都不需要進(jìn)行開放性手術(shù)治療，國外報(bào)告開放手術(shù)已降至5％左右[2]。為探討輸尿管鏡配合氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石的療效，從2007年9月～2009年2月，我們采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療了122例輸尿管結(jié)石，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組122例，男性63例，女性59例，年齡17～82歲，平均48歲，均為輸尿管結(jié)石?；颊咝g(shù)前均有不同程度的腎積水以及輸尿管擴(kuò)張，其中右側(cè)55例，左側(cè)67例，其中結(jié)石陰性2例。其中輸尿管上段結(jié)石32例，中段結(jié)石28例，下段結(jié)石62例，直徑為0.5～2.4cm，平均1.2cm。其中合并輸尿管息肉者25例，合并腎功能不全者6例。ESW L失敗病例10例，伴有輸尿管遠(yuǎn)端狹窄5例。所有患者術(shù)前均行B超、泌尿系平片（KUB）及靜脈尿路造影（IVU）檢查確診，并常規(guī)性腎功能檢查。

1.2 手術(shù)方法

采用連續(xù)性硬膜外麻醉，取截石位。常規(guī)消毒鋪巾，在連續(xù)注水情況下將輸尿管硬鏡經(jīng)尿道插入膀胱，找到結(jié)石側(cè)輸尿管開口，插入斑馬導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管，在其引導(dǎo)下進(jìn)鏡至輸尿管腔內(nèi)，進(jìn)入輸尿管后降低水壓，注意保持視野清楚。緩慢進(jìn)鏡至結(jié)石處，從輸尿管鏡工作通道置入0.8～1.2mm氣壓彈道碎石探針，將結(jié)石壓至輸尿管側(cè)壁，啟動空氣壓縮泵，將結(jié)石粉碎至2mm以下，較大碎石塊以取石鉗取出。碎石、取石完畢，進(jìn)鏡入腎盂，檢查可視范圍內(nèi)有無結(jié)石殘留，常規(guī)置雙J 管，膀胱留置氣囊導(dǎo)尿管。

2 結(jié)果

本組122例輸尿管結(jié)石，110例碎石成功或取出，成功率90.2％，其中上段結(jié)石成功率78.1％（25/32），中段為89.3％（25/28），下段96.8％（60/62）。12例碎石失敗，其中2例因輸尿管口狹窄不能通過輸尿管鏡而改為開放手術(shù)（均位于輸尿管下段）。5例因輸尿管結(jié)石游走后置雙J管術(shù)后加ESW L（位于輸尿管上段）。3例因輸尿管息肉增生影響輸尿管進(jìn)入而放棄手術(shù)，改開放治療。2例輸尿管穿孔，一例穿孔后，改開放手術(shù)后治愈。另一例放置J管，保守治療。本組單純輸尿管鏡手術(shù)術(shù)后平均住院時間4日（2～7日），術(shù)后發(fā)熱30例，最高體溫超過38℃15例，均經(jīng)抗感染、對癥治療好轉(zhuǎn)。9例術(shù)后腎絞痛，均保守治療緩解。

3 討論

輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)是二十世紀(jì)末期才開始應(yīng)用于輸尿管結(jié)石治療的[3]，其工作原理是應(yīng)用壓縮氣體產(chǎn)生的能量驅(qū)動碎石手柄內(nèi)的子彈體，通過碎石桿將能量傳遞到結(jié)石，以脈沖方式?jīng)_擊結(jié)石，由于結(jié)石質(zhì)硬不易變形，當(dāng)能量傳至結(jié)石時導(dǎo)致結(jié)石解體而達(dá)到碎石效果[4]，氣壓彈道碎石具有以下優(yōu)點(diǎn)[5]：（1）碎石效力強(qiáng)、時間短；（2）操作簡便；（3）能量傳遞中不產(chǎn)生熱力。因此目前輸尿管氣壓彈道碎石術(shù)已經(jīng)成為治療輸尿管結(jié)石的主要方法，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。但是，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)碎石成功也與很多因素有關(guān)。首先與結(jié)石的部位有關(guān)，通過對122例病例的研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管中下段結(jié)石的成功率很高，而輸尿管上段的結(jié)石由于位置靠近腎盂，在將輸尿管鏡伸入上輸尿管接近結(jié)石，準(zhǔn)備碎石時，結(jié)石容易被水壓沖入腎臟造成手術(shù)失敗。本研究的病例中就有5例位于輸尿管上段的結(jié)石因?yàn)榻Y(jié)石上移進(jìn)入腎盂而造成碎石失敗。其次，碎石成功與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、結(jié)石的大小，以及結(jié)石周圍輸尿管的局部環(huán)境有關(guān)。結(jié)石過大，輸尿管周圍有炎性肉芽及其狹窄時，容易造成碎石失敗，本研究中有3例因息肉增生影響輸尿管鏡通過，2例因?yàn)檩斈蚬芸讵M窄輸尿管鏡不能進(jìn)入而失敗，改開放治療。

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)也存在一定的并發(fā)癥，比如輸尿管損傷，輸尿管穿孔、撕脫是輸尿管鏡氣壓彈道碎石常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為2％～8％[6]。本研究中有2例輸尿管穿孔，一例跟視野不清有關(guān)，另一例因?yàn)檩斈蚬芘で?，結(jié)石正好處于扭曲部位。另外還有術(shù)后發(fā)熱，尿路感染，出血等。

如何提高輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)的成功率，減少并發(fā)癥呢？首先術(shù)前要復(fù)查定位片，再一次明白確定結(jié)石的位置，因?yàn)橛行┙Y(jié)石是很容易移動位置的，熟悉結(jié)石的準(zhǔn)確位置后，在術(shù)中就心中有數(shù)。進(jìn)入手術(shù)階段，進(jìn)鏡是很重要的一個環(huán)節(jié)，進(jìn)入膀胱后，找到病變側(cè)的輸尿管開口。我們的經(jīng)驗(yàn)是在導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，將輸尿管鏡先旋轉(zhuǎn)180度，使斜口朝上，30度角插入輸尿管口，進(jìn)入管口后倒180度回至原來方向，直視下進(jìn)入輸尿管內(nèi)。輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管后，要開始減少灌注壓力，以能看清視野即可。開始進(jìn)鏡時會有很多阻力，因此要小心謹(jǐn)慎，在輸尿管導(dǎo)管的指引下，此時關(guān)鍵是要始終保持輸尿管導(dǎo)管在視野的前方，再慢慢上鏡，上鏡的同時保持輸尿管導(dǎo)管不動，這樣可有效避免輸尿管損傷。進(jìn)入輸尿管看到結(jié)石后，為了防止結(jié)石移位，要搖動手術(shù)床，將患者處于頭高腳低位，利用結(jié)石的重力作用及水往下流的趨勢防止其上移。同時控制好灌注壓力，以及灌注水量，可有效預(yù)防結(jié)石上移。接近結(jié)石后，仔細(xì)觀察結(jié)石大小，位置，與術(shù)前定位片是否相符，若是感染性結(jié)石及小結(jié)石，可以直接用取石鉗取出，稍大結(jié)石我們直接夾出體外，估計(jì)可以從膀胱排出的小結(jié)石我們直接夾入膀胱，讓患者以后自行排出體外，這樣可以避免多次將輸尿管鏡進(jìn)出尿道，有效減輕尿道損傷。若是結(jié)石相對較大，就要先碎石，此時將結(jié)石固定在一個位置是很重要的，通常用碎石桿將結(jié)石固定在輸尿管側(cè)壁上，從側(cè)壁進(jìn)行碎石，如果從結(jié)石底部碎石，很容易將結(jié)石往上推，甚至進(jìn)入腎盂。最后，結(jié)石碎完后，還要全面檢查輸尿管，此時，我們體會到，保持水流從上往下灌注是很重要的，這樣可以利用水流，將較小的石頭沖入膀胱，同時可以全面檢查輸尿管是否有結(jié)石殘留。另外，術(shù)后，我們常規(guī)留置雙J管，可以有效預(yù)防術(shù)后的狹窄，保持引流通暢。

輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)是目前治療輸尿管結(jié)石的主要方法，受到了廣大患者的親賴。在肯定其療效的同時，我們也要努力提高手術(shù)水平，選擇好合適的病例，提高手術(shù)的療效，并減少并發(fā)癥。

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[4]孫穎浩,王林輝,錢松溪,等.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療泌尿系結(jié)石[J].中華泌尿外科雜志,1999,20（4）：222-224.

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