楊聰梅 張二妮

滲出性多形性紅斑是臨床上較為少見的一種病癥，以皮膚及粘膜的多樣損害為其特征，本病與過敏性體質(zhì)有密切關(guān)系，少數(shù)病例與單純皰疹病毒感染有關(guān)，大多起病急驟，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱當(dāng)天或間隔數(shù)日后出現(xiàn)皮疹，向周圍逐漸擴(kuò)大，中央呈紫紅色，形成水皰，皰破潰后形成糜爛面，似Ⅱ度燒傷，皮疹以顏面、四肢為著，嚴(yán)重病例病變范圍涉及眼、鼻、口、肛及外生殖器等多處粘膜，尤以結(jié)膜炎及口唇炎最為嚴(yán)重，可影響吞咽及進(jìn)食，甚至可出現(xiàn)感染中毒性休克，昏迷、心力衰竭及呼吸困難等危險，從2000年～2008年，我科共收治并成功護(hù)理了26例患兒，現(xiàn)將本病的護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

從2000～2008年，我科收住滲出性多形性紅斑26例，其中男16例，女10例；0～1歲6例，1～3歲9例，3～6歲4例，6～10歲7例；治愈26例，占92.30%；自動出院2例，占7.69%；無1例死亡。26例患兒均有不同程度的發(fā)熱及皮膚粘膜損壞，并涉及眼、口，皮疹以皰疹為主，并有其他皮疹存在，其中危重病歷17例，分別合并有肺炎，心肌損害，肝功異常及多臟器功能損害等。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 口腔粘膜 唇部26例患兒均有不同程度的口腔粘膜受損[1]，其中唇部發(fā)生損害17例，占73.07﹪，以下唇多見?；颊叽讲靠梢姶笮〔坏鹊拿訝€和滲出而形成血痂，其中6例重癥患兒血痂較嚴(yán)重，致晨起上下唇粘連，不能張口，影響言語和進(jìn)食。因此，我們應(yīng)注意觀察患兒唇部粘膜損害的進(jìn)展情況，如局部充血、水腫、唇內(nèi)粘膜、唇紅粘膜上的糜爛液。

口腔內(nèi)發(fā)病的一般多在頰部。注意觀察其頰粘膜部是否有充血、水腫、糜爛、滲出現(xiàn)象。

2.2 皮膚 因多形滲出性紅斑皮膚上的表現(xiàn)較為嚴(yán)重，皮損主要為紅斑，初起為0.5～1.0cm大小鮮紅色紅斑丘疹，略凸起，境界清楚，向周圍逐漸擴(kuò)大[2]，中央呈紫紅色，形成水皰，皰破潰后形成糜爛面，似Ⅱ度燒傷，顏面、四肢為著?；颊咦杂X局部灼熱、瘙癢不適，亦應(yīng)密切觀察患兒手、足背及四肢伸側(cè)或顏面部位的皮膚是否有典型的靶樣紅斑，多少、大小及皮膚受損進(jìn)展情況。

2.3 眼部 表現(xiàn)為結(jié)膜炎，注意觀察結(jié)膜是否有充血、瞼腫、內(nèi)眥糜爛，分泌物等。

2.4 陰部 注意觀察生殖器、肛門粘膜是否有充血、糜爛，疼痛等不適。

對重癥患兒詳細(xì)觀察病情變化，每日做好護(hù)理記錄，發(fā)現(xiàn)異常及報告醫(yī)生及時處理。

3 護(hù)理

3.1 專科護(hù)理

3.1.1 單間隔離 因患兒均存在或有皮疹中心破潰的危險，皮膚的保護(hù)屏障作用遭到破壞，應(yīng)將患兒單間安置，以減少其受感染的危險。

3.1.2 陪人管理 應(yīng)嚴(yán)格限制陪伴人員，有上呼吸道感染或皮膚有化膿性感染者嚴(yán)禁探視患兒。

3.1.3 減少感染 醫(yī)護(hù)人員在接觸該患兒時應(yīng)衣帽整齊，戴口罩，洗手，各種檢查及治療集中進(jìn)行，以減少交叉感染的機(jī)會。

3.2 病室要求 因患此病的患兒大多存在皮膚多處破潰和糜爛，為了方便檢查和避免穿脫衣服引起損傷，經(jīng)過臨床護(hù)理發(fā)現(xiàn)讓患兒全身皮膚暴露療效較好。所以對室溫要求較高，一般將溫度控制在25℃～28℃，夏季可使用空調(diào)來調(diào)節(jié)室溫，冬季可用電暖氣適當(dāng)加溫，使患兒在不穿衣服的情況下不感覺冷為原則。如果需要蓋被子，最好做一個弓形罩罩在患兒身上，室內(nèi)光線要柔和，空氣應(yīng)每日用紫外線照射消毒，并要定期開窗通風(fēng)。

3.3 對癥護(hù)理

3.3.1 高熱的護(hù)理 讓患兒絕對臥床休息，供給充足水分利于毒素排出和散熱，給予較涼的流食或半流食，密切監(jiān)則體溫變化，體溫高達(dá)38.5℃以上可給與退熱劑，如恬倩口服或來比林肌注。

3.3.2 口、眼、鼻護(hù)理 保持患兒五官清潔，可用生理鹽水沖洗眼睛，眼部有感染者可將0.25%的氯霉素和紅霉素眼膏交替使用，每天2～4次，避免強(qiáng)光刺激，避免異物墜入，必要時可用消毒紗布蓋雙眼。角膜失去光澤者可用魚肝油滴眼，發(fā)現(xiàn)視力低下者及時請眼科大夫會診，鼻塞者可用生理鹽水清洗鼻腔后滴入呋麻合劑1～2滴，每日3次，做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔，口唇干裂，口唇糜爛者可涂金甘油。

3.3.3 皮膚粘膜護(hù)理 將患兒置于溫度、濕度適宜的環(huán)境中，每日更換床單、被褥，保持干凈、清潔。修剪患兒指甲，幼兒用手套或紗布將手包住，以免抓傷皮膚。注意保持皮膚皺褶處皮膚清潔干燥。定時翻身，防止皮膚受壓，避免擦破皮膚。家長接觸患兒前后須用肥皂洗手，必要時用新潔靈噴手消毒，以免發(fā)生皮膚感染。

皮膚瘙癢、早期皮疹(斑丘疹)涂爐甘石洗劑或撲粉止癢用，對皮膚黏膜如有破損、糜爛、滲液者，可用1∶10淡碘伏或3%硼酸液[3]定時濕敷(20～30min/次) 或涂抹呋代膏，有大皰者抽吸皰內(nèi)滲液后外用抗生素軟膏如百多邦保護(hù)。協(xié)助患兒翻身和做各項操作時應(yīng)避免推、拖、拉的動作。

肛周、會陰部等特殊部位糜爛用生理鹽水輕輕沖洗，嚴(yán)重者用1∶10淡碘伏清洗，然后涂紫草油或鞣酸軟膏保護(hù)。

及時清理患處脫落的痂皮、皮屑，恢復(fù)期脫皮處皮膚干燥、疼痛，涂紫草油保護(hù)。密切觀察皮疹的進(jìn)展情況、分布及性質(zhì)，以便及時處理。經(jīng)治療多數(shù)患兒于3～5d結(jié)痂，逐漸脫落長出新皮膚。本組病例無一例并發(fā)皮膚感染。有效的皮膚護(hù)理能預(yù)防感染、促進(jìn)皮損盡快康復(fù)，是保證治療效果的關(guān)鍵。

3.4 心理護(hù)理 因患兒及家長對此病知識缺乏，加之患兒年齡小，怕住院，怕陌生人，怕醫(yī)生，怕護(hù)士，怕疼痛，怕打針，怕誤學(xué)習(xí)。我們應(yīng)該給患兒及家長耐心的解釋和安慰，介紹此病是一種與免疫有關(guān)的急性非化膿性炎癥，通過治療和護(hù)理，患兒會痊愈出院的，以達(dá)到消除患兒及家長的恐懼心理。

3.5 加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 重癥患兒可出現(xiàn)感染中毒性休克，心力衰竭昏迷等危象，應(yīng)密切監(jiān)測患兒生命體征、神態(tài)、尿量的變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時與醫(yī)生聯(lián)系[4]。

3.6 靜脈穿刺的要求 因患兒全身布滿皮疹，血管暴露不好，使用止血帶時極易導(dǎo)致皮膚剝脫，故穿刺時最好選頭部血管，為了保護(hù)好血管，最好使用留置針以減少患兒的痛苦，如需在四肢進(jìn)行靜脈穿刺時，應(yīng)請人協(xié)助，用手握住患兒穿刺點(diǎn)以上的肢體，以減少止血帶的使用。

3.7 做好宣傳 認(rèn)真傾聽家長及患兒所擔(dān)心的問題，耐心細(xì)致地向家長解釋患兒的病情，鼓勵家長并取得其的合作，安慰家長不要將緊張情緒帶給患兒，讓家長樹立信心，解答家長提出的各種問題，滿足患兒及家長的各種合理要求，指導(dǎo)家長正確護(hù)理患兒，要求家長配合醫(yī)護(hù)人員共同促進(jìn)患兒康復(fù)。

4 討論

通過對26例滲出性多形性紅斑患兒的觀察及護(hù)理，我們認(rèn)為密切觀察病情及精心的護(hù)理是協(xié)助醫(yī)生診斷提高療效的重要環(huán)節(jié)，也是使患兒度過危險期的重要措施。做好預(yù)防和控制感染,加強(qiáng)皮膚粘膜護(hù)理,并做好營養(yǎng)及心理支持是促進(jìn)本病康復(fù)的關(guān)鍵。

[1]陳黎,王俠生.藥源性重癥多形紅斑18例臨床分析[J].臨床皮膚科雜志,2006,35(2):79-80.

[2]張學(xué)軍.皮膚性病學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004,6:127-129.

[3]林元珠,高順強(qiáng),徐世正,等.現(xiàn)代兒童皮膚病學(xué)[M].北京:學(xué)苑出版社,2008,5:455-457.

[4]徐潤華,徐桂榮.現(xiàn)代兒科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003,1:310-311.