郭琴 陳明霞 劉佳

膽囊切除術(shù)是肝膽外科最常見的手術(shù)。術(shù)后患者常因麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、引流管刺激等引起不舒適，感覺很痛苦。本次設(shè)計(jì)膽囊手術(shù)后患者不舒適原因調(diào)查表，重點(diǎn)詢問患者自認(rèn)為引起不舒適的原因，經(jīng)過(guò)半年時(shí)間對(duì)120例術(shù)后患者進(jìn)行階段性調(diào)查，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果及護(hù)理觀察分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后不同天數(shù)與影響舒適的原因有著顯著的關(guān)系，術(shù)后不同的時(shí)間段內(nèi)，各種不舒適癥狀對(duì)患者影響也有明顯的差別，具體而言，術(shù)后24h內(nèi)不舒適的原因依次為切口痛、全身酸痛不適及睡眠差；3d內(nèi)不舒適的原因依次為引流管的刺激引起的不適、排痰困難、腹痛腹脹、生活不能自理等；5d內(nèi)不舒適的原因主要是計(jì)劃飲食及保健知識(shí)的缺乏。根據(jù)這一結(jié)果我們制定了膽囊術(shù)后不同時(shí)間段實(shí)施相應(yīng)舒適護(hù)理，減輕了患者的不適，促進(jìn)康復(fù)，從而增進(jìn)患者的舒適感。

1 資料與方法

本次觀察患者120例，其中男69例，女51例。年齡21～39歲35例，40～49歲32例，50～59歲38例，60～79歲15例,均在我院手術(shù)室擇期行硬膜外麻醉小切口膽囊切除術(shù)，病員意識(shí)清楚，語(yǔ)言表達(dá)自如，無(wú)聽力障礙。采用膽囊手術(shù)后患者不舒適原因調(diào)查表，包括生理、心理、社會(huì)及病房環(huán)境四大方面，分別與術(shù)后24h，3d內(nèi)，5d內(nèi)3個(gè)不同的結(jié)段進(jìn)行問卷調(diào)查。首先要征得病人同意，并向其介紹調(diào)查表的使用方法，重點(diǎn)詢問睡眠情況、傷口疼痛、排痰情況，觀察組護(hù)士收集資料并加以整理。

1.1 術(shù)后24h內(nèi) 盡管我們采用小切口手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)減小腹壁切口損傷，手術(shù)切口疼痛仍是術(shù)后24h內(nèi)不舒適原因的首位；同時(shí)由于害怕疼痛和心理上的恐懼，使患者體位受限，長(zhǎng)時(shí)間臥床的有87.5%(105例)的患者感到全身酸痛不適；持續(xù)監(jiān)測(cè)儀器的使用、治療護(hù)理工作等不能為患者提供一個(gè)術(shù)后休息的優(yōu)良環(huán)境，這就直接造成患者的睡眠差，占68%(82例)。

1.2 術(shù)后3d內(nèi) 這一階段留置胃管、導(dǎo)尿管、腹腔引流管等引起的不適凸顯出來(lái)：一是留置胃管導(dǎo)致惡心嘔吐，加上禁食、禁水導(dǎo)致咽喉干燥、饑餓感及口渴使患者痛苦不堪；尿管刺激有尿意、燒痛，另外患者擔(dān)心傷口裂開，害怕疼痛，不敢用力咳嗽，加上麻醉的影響，呼吸道分泌物多而粘稠，排痰困難占65%(78例)；胃腸功能未恢復(fù)，腸腔積氣，導(dǎo)致腹脹腹痛占78%(94例)。

1.3 術(shù)后5d內(nèi) 除t管外已拔除其它管道，進(jìn)入計(jì)劃飲食期。由于胃腸功能尚未完全恢復(fù)，患者開始進(jìn)食引起腹脹不適；隨著術(shù)后的恢復(fù)，患者心理上渴望家庭及社會(huì)的支持，恐懼有創(chuàng)治療(如注射、換藥、拆線)等引起的不適。

2 護(hù)理對(duì)策

2.1 術(shù)后24h內(nèi)

2.1.1 合理止痛 雖然影響術(shù)后舒適的因素很多，但疼痛仍然是最主要的原因。正確評(píng)估術(shù)后疼痛并及時(shí)處理，首先，妥善固定各種引流管，防止其移動(dòng)導(dǎo)致的牽拉痛；其次，指導(dǎo)患者在翻身、咳嗽、深呼吸時(shí)用手按壓傷口以減輕疼痛；疼痛難忍時(shí)可遵醫(yī)囑予以杜冷丁肌肉注射；支持患者術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵，可明顯減輕術(shù)后疼痛。

2.1.2 選擇正確舒適體位 術(shù)后平臥位，如無(wú)特殊(如麻醉意外等)，6～8h后改半臥位，枕頭要柔軟，高低要滿足患者習(xí)慣，使患者感到舒適。

2.1.3 保證患者有足夠的休息和睡眠 評(píng)估患者睡眠模式，了解其生理節(jié)奏開展時(shí)間護(hù)理，盡量將治療護(hù)理集中在適宜的時(shí)間段進(jìn)行，以免干擾睡眠；室內(nèi)光線柔和，盡量使用床頭燈，將監(jiān)護(hù)儀的聲音和亮度調(diào)到最低，利于患者休息。

2.2 術(shù)后3d

2.2.1 引流管護(hù)理 (1)胃管：胃腸減壓，禁食期間，鼓勵(lì)幫助患者以吸水管吸水嗽口，對(duì)于患者這比傳統(tǒng)的口腔護(hù)理易于接受；每隔1～2h，囑患者吞下一兩口溫開水，既不會(huì)引起腹脹，又可以減輕咽部不適；一旦腸蠕動(dòng)恢復(fù)，及時(shí)拔出胃管。(2)尿管：麻醉后插尿管，妥善固定，患者可翻身活動(dòng)后盡早拔除。其它引流管順勢(shì)，妥善固定，防止?fàn)坷?、堵塞，引流液外滲及時(shí)更換。

2.2.2 保持氣道通暢，提高舒適度 術(shù)后早期協(xié)助翻身、叩背，指導(dǎo)有效咳嗽排痰、深呼吸，為患者使用腹帶，松緊適宜；對(duì)因切口疼痛而不愿意咳嗽者，鼓勵(lì)其主動(dòng)咳嗽，協(xié)助患者屈起雙手按住季肋區(qū)或傷口兩側(cè)，咳嗽時(shí)適當(dāng)加壓保護(hù)，以減少腹部活動(dòng)幅度，減少對(duì)切口的震動(dòng)而減輕疼痛，在于深呼吸后用力咳嗽，并做間斷深呼吸，若痰液粘稠不易咳出給與霧化吸入。

2.2.3 促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減輕腹部脹痛不適 術(shù)后早期協(xié)助患者床上被動(dòng)活動(dòng)，指導(dǎo)主動(dòng)活動(dòng)，有利于腸功能恢復(fù)。下肢屈膝活動(dòng)及腹部按摩能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)；中藥湯劑“清腹通腸湯”灌腸或胃管注入，有助于胃腸功能恢復(fù)。

2.2.4 鼓勵(lì)自理 患者在自理中體驗(yàn)舒適。術(shù)后1～2d，患者不能自理的給予補(bǔ)償護(hù)理，促進(jìn)生理舒適；有一定自理能力的予以部分補(bǔ)償護(hù)理，鼓勵(lì)患者自行完成部分日常生活活動(dòng)，尋求生理舒適；當(dāng)患者能自行下地行走，則以支持教育為主。

2.3 術(shù)后5d

2.3.1 進(jìn)行飲食指導(dǎo)，開始時(shí)先進(jìn)流質(zhì)飲食，少量多餐，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食，給低脂、高糖、高蛋白、高維生素易消化飲食。注意觀察進(jìn)食后有無(wú)腹脹腹痛；針對(duì)患者術(shù)后知識(shí)缺乏，我們建立了腹部疾病術(shù)后健康教育小冊(cè)子，進(jìn)行功能鍛煉、術(shù)后保健、并發(fā)癥的預(yù)防等知識(shí)教育，促進(jìn)患者的康復(fù)。

2.3.2 加強(qiáng)心理舒適的護(hù)理：以親切自然、開朗熱情、溫和的態(tài)度更好地滿足患者被尊重的需要，使他們感到自己存在的價(jià)值，從而激發(fā)他們自強(qiáng)、自信、自尊、自我價(jià)值方面的舒適感。

2.3.3 術(shù)后適當(dāng)?shù)纳鐣?huì)支持也是必不可少的，可以減輕患者的孤獨(dú)心理，消除不良情緒。

總之，在整個(gè)術(shù)后護(hù)理過(guò)程中，對(duì)患者實(shí)施生理、心理、社會(huì)、環(huán)境全方位的舒適護(hù)理，減輕了患者的痛苦，滿足了其安全、自尊、愛與歸屬的需求，患者在接受護(hù)理服務(wù)的過(guò)程中樹立了信心，看到了希望，能積極主動(dòng)參與醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)，從而增進(jìn)患者的舒適感。