崔蘭英 劉金玲

胸腔積液是臨床常見的征象，病因主要為結(jié)核性、惡性腫瘤等。胸腔積液的鑒別一直是臨床上十分重視的問題。結(jié)合患者病史、癥狀、體征和實驗室檢查，大部分患者獲得明確診斷。近年來隨著耐藥結(jié)核分枝桿菌的增加，老年結(jié)核和青年惡性腫瘤增多，為惡性胸腔積液病因診斷增加了難度，易于誤診?，F(xiàn)將臨床近三年以結(jié)核性胸膜炎收治入院的惡性胸腔積液43例進行總結(jié)，結(jié)果如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 43例患者均為近三年臨床以結(jié)核性胸膜炎收治、而后經(jīng)臨床及病理證實為惡性胸腔積液的患者。年齡在32～76歲，40歲以下11例，40～60歲者15例，60歲以上者17例。發(fā)病時間在1個月左右者16例，1～3月者18例，3個月以上者10例；其中男性23例，女性20例。

1.2 臨床癥狀和體征 43例患者均有不同程度的咳嗽、胸悶、氣短等癥狀。伴發(fā)熱14例，無發(fā)熱者29例。伴身體消瘦者18例。43例均有胸腔積液體征。其中6例腹部可觸及腫物，7例有頸部淋巴結(jié)腫大。

1.3 實驗室及其它輔助檢查 胸液化驗為漏出液者3例，滲出液者40例。草黃色胸水32例，血性胸水11例；查到癌細胞者23例，均是反復(fù)查胸水脫落細胞而查到的，最多者7次查到。其中查到腺癌細胞19例，病理未分型者8例。細胞計數(shù)以淋巴細胞為主者25例，以中性粒細胞為主18例。胸片及肺CT檢查肺部有病變者19例，其中10例胸片未見異常，而行肺CT發(fā)現(xiàn)病變。肺內(nèi)無病變24例。有4例伴發(fā)肝癌，3例為乳腺癌術(shù)后，1例有卵巢囊腫。而病理未查到的癌細胞的均是隨訪證實的。

2 結(jié)果

35例患者曾接受治療者25例，未接受治療者10例。其中接受抗炎治療者7例，接受抗結(jié)核治療者18例最長者達4個月。有4例患者經(jīng)抗結(jié)核、抗炎、胸腔排液治療后胸水暫時得以控制，而后積液又反復(fù)滲出，最長者9個月復(fù)查時發(fā)現(xiàn)再次積液滲出。最后均確診為惡性胸腔積液。

3 討論

惡性胸腔積液在美國和我國居滲出性胸腔積液第二位，肺乳腺癌和淋巴瘤是惡性胸腔積液最常見三大病因。有6.9%雖經(jīng)多種檢查仍不能明確原發(fā)部位[1]，在國內(nèi)主要是結(jié)核性和惡性胸腔積液的鑒別。尤其一些結(jié)核?？漆t(yī)院，收治的的胸腔積液患者大部分是經(jīng)過綜合醫(yī)院收治，確診為結(jié)核性或疑診結(jié)核病者。因此作為臨床醫(yī)生更加應(yīng)該對惡性胸腔積液的重視。綜合本文資料，提出以下建議。

3.1 惡性胸腔積液患者一部分年齡小，臨床癥狀無特異性，部分患者伴有全身發(fā)熱癥狀。因此對于年齡小、伴發(fā)熱的胸腔積液患者不能掉以輕心，注意觀察病情變化，多次檢查脫落細胞。

3.2 病因不同所致惡性胸腔積液者癌細胞陽性率差異很大，同時與留取標(biāo)本方法、檢查技術(shù)、復(fù)查次數(shù)均影響陽性率。一些胸水脫落細胞檢查陰性而積液反復(fù)滲出者要反復(fù)檢查。

3.3 詢問病史要詳細，不要漏掉病史中的每一個癥狀。詳細的全身體格檢查是必要的。常規(guī)胸片檢查未發(fā)現(xiàn)異常者應(yīng)行肺CT檢查。在不同原因胸腔積液中癌性胸膜轉(zhuǎn)移占76%[2]，同時也不要忽視其他臟器存在病變的可能性，尤其是腹腔臟器的檢查，常為胸腔積液性質(zhì)的鑒定提供可靠依據(jù)。

(1)胸腔積液患者要注意部分經(jīng)胸腔排液、抗結(jié)核或抗炎后短期內(nèi)減少或穩(wěn)定者，應(yīng)定期隨訪觀察。因部分惡性胸腔積液患者早期經(jīng)排液和治療后胸水增長緩慢。

(2)一些不明原因的胸腔積液患者，必要時可行胸腔鏡檢查。胸腔鏡對常規(guī)方法不能確診病因的胸腔積液是一種安全易行準(zhǔn)確的診斷方法[3]。在胸腔鏡、胸液細胞學(xué)檢查和針刺活檢的對比研究中，三者診斷敏感率為95%、62%、44%。胸腔鏡活檢對153例彌漫性胸膜間皮瘤的陽性率為98.4%[4]。因此對原因不明的胸腔積液患者，行胸腔鏡檢查有利于積液性質(zhì)的鑒定，避免不必要的誤診和漏診。

[1]謝燦茂.胸膜疾病的流行概況[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(1):12.

[2]董良全,厲宣志,孫會榮,等.心鈉素測定在良惡性胸腔積液中的價值[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1999,22(3):147.

[3]甄艷芳,徐樹德.胸腔鏡檢查對疑難胸腔積液的診斷價值[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1999,22(1):59.

[4]雷振之,黃偉.胸膜疾病診斷新技術(shù)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(1):16.