張斌斌 曹高健 金凱 繆江偉 戴華偉 方偉杰

虛擬高仿真病例在教學病歷討論中的應(yīng)用

張斌斌 曹高健 金凱 繆江偉 戴華偉 方偉杰

目的 改進教學病例討論方式、方法及內(nèi)容，提高教學病例討論質(zhì)量。方法 采用虛擬高仿真病例在臨床教學病例討論應(yīng)用。以臨床多個真實病例為基礎(chǔ)素材，經(jīng)過綜合條件篩選和藝術(shù)的加工，配合教學需要，綜合疾病的普遍特性和發(fā)展經(jīng)過，去除干擾因素，而虛擬設(shè)計出一個適合學生根據(jù)條件做出選擇的“標準病例”。在考察方法和知識點的設(shè)計上采用分解分步驟的思路，把一個綜合復雜過程分成幾個連續(xù)遞進部分。結(jié)果 效果良好，課堂氣氛改善明顯，教師普遍反映容易掌握和開展。效果良好的原因有：①選擇了合適的討論載體——虛擬高仿真病例；②科學的設(shè)計；③合理的參與方法。結(jié)論 虛擬高仿真病例適合在臨床教學中推廣應(yīng)用。

病歷討論；臨床教學

教學病例討論是指以病例為載體，在教師指導下，通過師生、生生之間的教學對話實現(xiàn)教學目標的方法。教學病例討論是醫(yī)學教育實踐中非常重要的手段。理想的教學病例討論應(yīng)當能激發(fā)學生的思維，提高學生的分析能力和綜合能力，幫助學生學會科學地、客觀地、理性地認識和解決問題，建立起正確的優(yōu)秀的臨床思維。

長期以來，教學病例討論的一般模式大都比較類似以解決臨床問題為主要目的臨床病例討論。比較普遍的做法是教師選擇一個臨床病例，讓主管或主持學生來介紹病情，然后學生在教師引導下展開討論，討論的內(nèi)容以病例表現(xiàn)為中心隨機展開。這樣的模式可能存在多個方面的不足。首先比較突出的是病例選擇的問題。真實臨床病例的復雜性很多時候都不能很好符合像學生這樣的初學者學習要求。即使是精心準備的病例相對教學目標十分突出的教學病例討論來講也存在各種局限。其次由于學生醫(yī)學知識比較局限并且嚴重缺乏臨床經(jīng)驗，臨床思維不夠成熟，過于籠統(tǒng)的問題討論很多時候都超越了學生的能力。面對真實的臨床病例學生很難進行全面的、深入分析，準確地找到分析的切入點。如果沒有科學的、針對性的設(shè)計討論步驟，就會造成學生學習效率不高，不能通過討論學習發(fā)展臨床思路，達到教學目的。還有這些原因容易造成學生不能積極參與課堂互動，而討論的冷場局面將迫使教師使用強勢話語權(quán)，把討論變成師生問答，減少學生主動的思考與問題，更缺乏學生之間的交流，結(jié)果是把討論最終變成另一種上課或是讓學生亂討論一通樣子的“偽討論”。

因此，改進教學病例討論方式、方法及內(nèi)容，提高教學病例討論質(zhì)量已成為臨床醫(yī)學教育普遍關(guān)注的課題之一。我們受到目前國內(nèi)外優(yōu)秀臨床病例討論方法的啟發(fā)，結(jié)合教學病例討論的需要，設(shè)計改進了一種教學病例討論方法。

我們在討論中采用了虛擬高仿真病例。這種病例是以臨床多個真實病例為基礎(chǔ)素材，經(jīng)過綜合條件篩選和藝術(shù)的加工，配合教學需要，綜合疾病的普遍特性和發(fā)展經(jīng)過，去除干擾因素，而虛擬設(shè)計出一個適合學生根據(jù)條件做出選擇的“標準病例”。在考察方法和知識點的設(shè)計上采用分解分步驟的思路，把一個綜合復雜過程分成幾個連續(xù)遞進部分。在討論基本進程設(shè)計上采用三段式基本結(jié)構(gòu)，即資料—題目—答案（下一題資料），以此往復，即先提出少量的病例資料，模擬患者的初步信息，讓學生自主的進行提問和收集資料，然后不斷地假設(shè)出不同的情節(jié)(比如假設(shè)一些病情變化對治療的反應(yīng)等)，下一問題的資料就來自于上一問題的答案，這樣環(huán)環(huán)相扣，不斷遞進。問題的類型以開放式為主，可以附有或不附有選擇性答案。在邏輯設(shè)計上注重推進式，所有的證據(jù)都需要學生自主的進行收集和判斷，只有當學生做出合乎臨床規(guī)律的判斷，病例方能進展到下一層次，同時在兩個層次之間，教師將結(jié)合學生判斷的方法和方向進行點評，并復習相關(guān)的知識點。在鼓勵互動參與的方法上我們采用了多種方法，比如集體回答、點名回答、輪流回答、甚至對于不太活躍的小組可以采取AB組競賽、評選最佳回答、對積極回答學生贈送小禮物等激勵方法。

我們把這種教學病例討論的方法在臨床教學中應(yīng)用一段時間后，發(fā)現(xiàn)效果良好，課堂氣氛改善明顯，教師也普遍反映容易掌握和開展。我們認為主要的原因有：①選擇了合適的討論載體——虛擬高仿真病例。這種病例充分考慮了學生的臨床水平和學習要求，既包括全部預設(shè)掌握的知識點又排除了容易引起誤解的干擾因素，既具有臨床真實感，又總結(jié)了疾病的普遍特性。同時這種病例克服了臨床真實隨機病例的限制，把一種疾病的全貌展現(xiàn)在學生的面前，真實地模擬出疾病進展和和患者對治療的反應(yīng)。另外在多個虛擬的情境下，通過合理的解釋和安排，可以讓學生有機會從縱橫兩個方向同時接觸到疾病的不同方面，形成整體的印象和理解。②科學的設(shè)計，病例構(gòu)建的基本形式是資料—選擇提問—提供選擇結(jié)果—選擇提問。問題設(shè)計和思路上符合臨床上經(jīng)常使用的評估-選擇-行動-再評估的普遍原則，通過學習重在提高學生臨床決策能力的方法，有利于學生形成正確的推理習慣和臨床思維。分解設(shè)計的步驟降低了主動參與的門檻，可以使學生逐步建立起綜合利用分析臨床資料的能力。③合理的參與方法：這種討論把學生放到“真實”的診療環(huán)境中學習，讓學生作為“醫(yī)生”角色位于實踐者的地位感受到平時診治病人的環(huán)境和思維，教師只作知識點的講解和簡單評論。這種“平易近人”的問題”可以激發(fā)學生濃厚的學習興趣，有意識的鼓勵參與手段同時應(yīng)用有助于課堂的活躍。④程序化和標準化的教學將減少教師的難度和壓力。

采用這種方式進行病例討論需要注意：①充分理解和認識學生病例討論的特點和目的，是提高病例討論這種教學形式效率的關(guān)鍵。②重視討論病例庫的建設(shè)和積累，不斷完善討論病例，增加病例數(shù)量，提高質(zhì)量。③反復應(yīng)用和總結(jié)：在實際應(yīng)用前需要進行科內(nèi)多次討論和模擬應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)各種問題，應(yīng)用后應(yīng)該及時總結(jié)經(jīng)驗教訓，反復斟酌。④重視問題的合理性和邏輯性，盡量提高仿真程度。⑤加強培訓，提高教師掌握討論進程的能力。⑥學生要有充分的準備和預習。

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.26.122

325200 溫州醫(yī)學院第三臨床學院外科教研室 (張斌斌 曹高健 金凱 繆江偉 戴華偉 方偉杰)