高栩澤

肱骨近端骨折是指包括肱骨外科頸在內(nèi)及其以上部位的骨折，發(fā)生率占全身骨折的4%～5%，其中80%～85%為無移位或輕度移位骨折，保守治療即可取得滿意效果[1]，僅15%～20%需手術(shù)治療。當肱骨外科頸同時合并大、小結(jié)節(jié)骨折和肩關(guān)節(jié)脫位即Neer分型三、四型骨折時，保守治療常難以取得滿意效果。2006年5月～2009年5月，筆者采用肱骨近端鎖定接骨板內(nèi)固定治療35例復(fù)雜肱骨近端骨折，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男性8例，女性27例：年齡42～62歲，平均57歲，Neer分型：3部分骨折31例，4部分骨折4例。

1.2 手術(shù)方法 臂叢麻醉或全麻，沙灘椅體位，取三角肌-胸大肌間隙入路，將胸大肌與頭靜脈拉向內(nèi)側(cè)，三角肌拉向外側(cè)，沿鎖骨前外1/3將三角肌的鎖骨附著部剝離或在其下少許切斷，翻轉(zhuǎn)三角肌，暴露肩關(guān)節(jié)前側(cè)和外側(cè)，大部分骨折患者關(guān)節(jié)囊均有不同程度破裂，縱行切開已經(jīng)破裂的關(guān)節(jié)囊，顯露肱骨近端骨折，盡可能的少剝離骨膜尤其是碎骨片上的骨膜或筋膜組織，牽引肱骨行手法復(fù)位，C型臂X光機透視骨折端復(fù)位滿意后克氏針臨時固定，將接骨板安放在肱骨大結(jié)節(jié)頂點下5mm，結(jié)節(jié)間溝后緣10mm，用克氏針穿過縫合孔將其臨時固定，在肱骨遠端以一枚皮質(zhì)骨螺釘固定牢固接骨板，放置鉆頭導(dǎo)向器，鉆孔、鎖定螺釘。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)有肩袖、肩胛下肌損傷，可于其肌腱部位縫以不可吸收線或鋼絲，在放置接骨板以前，先將縫合線穿過接骨板近端的縫合孔，接骨板固定后，再將縫合線緊緊的固定于接骨板，C臂X光機檢查骨折位置及螺釘安放情況，注意可能穿透肱骨頭軟骨面的松質(zhì)骨螺釘，及時更換調(diào)整，沖洗、止血、放置引流管、逐層縫合。術(shù)后予以三角巾懸吊上肢，術(shù)后24～48h拔除引流，1～2d疼痛緩解后開始行患肩功能鍛煉，逐步增加肩關(guān)節(jié)活動范圍，爭取在3周內(nèi)恢復(fù)到正?；蚪咏５年P(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

本組35例患者均獲得門診隨訪，隨訪時間10～18個月，平均13個月，骨折均骨性愈合，功能評定采用Neer評分[2]，按百分制算，疼痛35分，功能(包括肌力、伸展和穩(wěn)定性在內(nèi)的10個動作)30分，活動范圍(屈曲、伸展、外展、內(nèi)旋和外旋)25分，影像學(xué)觀察到的解剖結(jié)構(gòu)的重建程度10分；90分以上為優(yōu)秀，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為治療失敗。本組病例優(yōu)21例，良10例，可4例，優(yōu)良率88.57%。

3 討論

肱骨近端骨折是骨科醫(yī)師常見的損傷，盡管85%是微小移位骨折，但剩下的15%～20%則最具有挑戰(zhàn)性。治療的目的是獲得一個無痛的、活動度接近正常范圍的肩關(guān)節(jié)。Neer分類是目前得到最廣泛認可的肱骨近端骨折分類，需要手術(shù)治療的絕大多數(shù)為Neer分型之三及四型，治療方法包括經(jīng)皮穿針、Ender釘和縫線張力帶、LPHP接骨板固定、髓內(nèi)針和假體置換等。LPHP在增加穩(wěn)定性、減少并發(fā)癥、改善關(guān)節(jié)功能上具有較好的效果[3]。

LPHP治療復(fù)雜肱骨近端骨折具有以下優(yōu)點：①LPHP是解剖型設(shè)計，與肱骨近端解剖形態(tài)能很好的匹配，術(shù)中無需較大預(yù)彎，不需廣泛的軟組織剝離，減少了對骨折周圍血運的破壞。它的肱骨頭固定螺釘采用交叉設(shè)計，具有較好的錨和力，而且螺釘與接骨板之間有鎖定結(jié)構(gòu)，具有角穩(wěn)定性，相當于內(nèi)固定支架，特別適用于骨質(zhì)疏松者。②接骨板近端有縫合孔設(shè)計，對于肩袖損傷可以將撕脫肌腱的止點用鋼絲或縫線固定于相應(yīng)的縫合孔，有利于肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和功能的恢復(fù)。③LPHP遠端的釘孔為不帶鎖定螺紋的普通加壓螺釘孔，可以根據(jù)術(shù)中的要求選擇兩種不同的內(nèi)固定技術(shù)，即加壓固定或支持固定。④LPHP的螺釘孔設(shè)計有螺紋及與之配套的鉆孔導(dǎo)向器，保證鉆孔時朝向預(yù)定方向，避免了反復(fù)鉆孔加重對肱骨頭血運的影響。⑤由于可以達到牢固的固定，術(shù)后可以早期功能鍛煉，尤其對于老年患者，不僅可以防止肩關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，獲得較好的活動度，還可以有效地防止肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量的減退，維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

手術(shù)治療的要點及體會： ①手術(shù)中對附著于肱骨頭周圍的關(guān)節(jié)囊組織盡量保留，減少軟組織的剝離，最大限度地保留肱骨頭的血液供應(yīng)，接骨板可以安放在軟組織表面，不用強求與骨質(zhì)的完全貼合，其角固定原理使之仍可以達到牢固固定。②復(fù)位時首先于肱骨頭上鉆入2枚克氏針，以固定及調(diào)整肱骨頭的位置，將肱骨頭與肱骨內(nèi)側(cè)復(fù)位以恢復(fù)頸干角，克氏針或螺釘臨時固定，繼復(fù)位大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)骨折，盡可能解剖復(fù)位，避免由于結(jié)節(jié)間溝不平損傷肱二頭肌長頭腱，可以通過軟組織的縫合復(fù)位及固定大、小結(jié)節(jié)骨折塊。③因肱骨近端為松質(zhì)骨，嚴重的三、四部分骨折多造成骨質(zhì)的壓縮，在骨折復(fù)位后，多發(fā)現(xiàn)肱骨頭及近端骨質(zhì)缺損，這在老年患者中更為常見，此時需要植骨以充填骨缺損，既可以加強固定的可靠性，也能促進骨折的愈合，根據(jù)骨折的缺損程度和經(jīng)濟條件選擇行自體骨或人工骨植骨。④放置鋼板的準確位置應(yīng)當是：接骨板近端距肱骨大結(jié)節(jié)頂點下5mm，防止肩關(guān)節(jié)外展時出現(xiàn)肩峰下撞擊；前緣距結(jié)節(jié)間溝后緣10mm，減少對肱二頭肌的磨損及刺激。先用克氏針穿過縫合孔將接骨板臨時固定，3.5mm的標準皮質(zhì)骨螺釘將LPHP固定于遠端肱骨干，以確定接骨板的位置，必須安裝近端鉆孔導(dǎo)向器，在其引導(dǎo)下鉆孔，一則防止釘孔螺紋的損壞，導(dǎo)致螺釘與鋼板不能準確鎖定，自鎖結(jié)構(gòu)失效，釘板之間的角度穩(wěn)定性無法保證，導(dǎo)致骨折復(fù)位丟失，二可確定鉆孔方向，避免肱骨頭內(nèi)各螺釘可能出現(xiàn)碰撞現(xiàn)象。⑤肱骨頭內(nèi)的松質(zhì)骨螺釘長度應(yīng)達到軟骨面下，方能獲得最大的抗拔出力，并能對肱骨頭起到支撐作用，術(shù)中應(yīng)用C臂X光機多方位多角度檢查，防止螺釘過長進入關(guān)節(jié)腔，固定后活動肩關(guān)節(jié)，檢查有無摩擦感、彈響等。⑥術(shù)后的早期功能鍛煉對肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)具有重要意義，手術(shù)的一方面目的也是為了術(shù)后的早期鍛煉，術(shù)后1～2d開始行肩關(guān)節(jié)的鐘擺樣活動，逐漸加大活動范圍，循序漸進，爭取在3周內(nèi)恢復(fù)到接近正常的活動范圍。⑦Neer推薦對四部分骨折采用肱骨頭置換術(shù)，因為非手術(shù)或切開復(fù)位內(nèi)固定治療的并發(fā)癥高。我們的體會是，對于年輕的患者發(fā)生經(jīng)典移位的四部分骨折，只要有可能獲得穩(wěn)定的解剖復(fù)位，初次手術(shù)就應(yīng)考慮進行內(nèi)固定。

[1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:314-318.

[2]Neer CS II.Displaced proximal humeral fractures I.Classificatong and evaluation[J].J Bone Jiont Surg Am,1970,52:1077-1089.

[3]王正紅,向明.肱骨近端鎖定加壓接骨板內(nèi)固定治療肱骨近端3、4部分骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志,2006,22(3):183-185.