郭霖森

近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟和器械的完善，腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)的應(yīng)用日益廣泛，獲得了優(yōu)良的療效[1]。后腹腔途徑不侵襲腹腔，最大程度減少了內(nèi)臟的損傷和污染,術(shù)后恢復(fù)快,得到了廣泛的認(rèn)同。2007年11月～2009年11月，我們行后腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)26例，效果良好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年11月～2009年11月我院泌尿外科收治腎囊腫患者26例，其中男16例，女10例，年齡35～59歲，平均47歲。病程3個(gè)月～10年，所有患者術(shù)前均經(jīng)B超、CT和IVP等檢查確診為單純性腎囊腫,左12例,右側(cè)14例。囊腫位于腎上極19例，腎中極2例，腎下極5例;腹側(cè)9例,背側(cè)17例。囊腫直徑5.8～10cm，平均7.9cm。17例患者有腰部酸脹不適癥狀，9例患者為體檢時(shí)B超發(fā)現(xiàn)。

1.2 手術(shù)方法 經(jīng)后腹腔途徑手術(shù)。全身麻醉，健側(cè)臥位腰橋墊高。第1個(gè)穿刺孔在腋中線髂嵴上約2cm，橫形切開皮膚約1.5cm，鉗子分離肌層、腰背筋膜，食指探入推開腹膜，自制氣囊擴(kuò)張后腹膜間隙，置入第1個(gè)10mm套管針引入腹腔鏡。分別取肋緣下與腋前線及腋后線的交點(diǎn)，于腹腔鏡監(jiān)視下行第2個(gè)5mm及第3個(gè)10mm套管針穿刺，進(jìn)入已建立的腹膜后腔。直視下分開腹膜外脂肪找到白色腎周筋膜，按術(shù)前定位電凝鉤或超聲刀切開相應(yīng)部位的腎周筋膜及脂肪囊，顯露囊腫，切開囊壁，距腎實(shí)質(zhì)3～5mm切除囊壁，留置引流管，檢查無(wú)活動(dòng)性出血后完成手術(shù)術(shù)后標(biāo)本送病檢。

2 結(jié)果

25例患者手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間55～135min，平均95min,手術(shù)失血35～55mL；平均45mL;吸出腎囊腫內(nèi)液體300～1000mL。1例因暴露囊腫困難中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；1例術(shù)中囊腫底部小動(dòng)脈出血，由于緊鄰腎盂,用薇喬線縫合止血。全部患者術(shù)后均未用止痛藥物,術(shù)后18～24h下床活動(dòng)并進(jìn)食。術(shù)后1～2d拔除引流管，3～7d拆線出院，平均住院4d,術(shù)后癥狀消失。獲得隨訪者19例，隨訪3～32個(gè)月，B超檢查無(wú)1例囊腫復(fù)發(fā)。1例術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查B超，仍有直徑1.5～3.0cm的囊腫。

3 討論

單純腎囊腫為常見病，當(dāng)囊內(nèi)液體密度較高，如并發(fā)出血、感染、囊壁鈣化時(shí)，需要鑒別是否并發(fā)腫瘤[2]。CT增強(qiáng)掃描可確診并了解囊腫是否與集合系統(tǒng)相通，影像學(xué)的定位診斷有助于術(shù)者術(shù)中判斷囊腫部位。

目前為止臨床尚無(wú)治療腎囊腫藥物。一般認(rèn)為體積小，沒有癥狀的單純腎囊腫無(wú)需治療，但腎囊腫直徑大于5cm時(shí)，即有手術(shù)指征。若囊腫不大，癥狀明顯，尤其合并疼痛、感染、血尿、高血壓、腎盞腎盂受壓、尿路梗阻及疑有惡變時(shí)亦必須治療。以往采用開放手術(shù)治療或B超引導(dǎo)下腎囊腫穿刺硬化治療[3]。采用開放手術(shù)囊腫去頂，治療徹底，但損傷較大。大量的文獻(xiàn)資料證實(shí)，后腹腔鏡治療腎上腺良性病變及腎囊腫疾病幾乎在所有的病理類型中均取得了滿意的療效。腎上腺解剖位置較深開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，單純腎囊腫成人發(fā)病率較高，直徑大于4cm的腎囊腫，造成功能損害。長(zhǎng)期以來(lái)，臨床用開放性手術(shù)，甚至使用胸腹聯(lián)合切口，治療腎上腺或腎囊腫手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者康復(fù)慢[4]腹腔鏡已廣泛應(yīng)用于各種泌尿外科手術(shù)，在治療腎上腺良性疾病及單純腎囊腫目前已成為金標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道并結(jié)合臨床實(shí)踐總結(jié)，我們體會(huì)經(jīng)后腹腔腹腔鏡手術(shù)應(yīng)注意嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，以下幾種情況不適宜采用此手術(shù)方法：①心肺并發(fā)癥嚴(yán)重，不能耐受手術(shù)；②腎囊腫存在感染；③局部粘連較重；④有低惡變率的BosmakⅠ型和Ⅱ型腎囊腫[5]。手術(shù)操作要注意:①對(duì)于腎上極囊腫,放置腋中線髂嵴上Trocar時(shí)不能與髂嵴太近，對(duì)于腎下極囊腫，放置肋緣下Trocar時(shí)與肋骨不能太近，否則髂骨和肋骨可能阻擋手術(shù)器械影響手術(shù)操作；②從腋后線肋緣下切口伸入手指應(yīng)盡量向前方推開腹膜，以免貫穿腹腔，可以引導(dǎo)其他點(diǎn)的穿刺；③由于擴(kuò)張撕裂以后腹膜后結(jié)構(gòu)表面粗糙，鏡下解剖關(guān)系不易識(shí)別，而且過(guò)度的水囊擴(kuò)張也會(huì)壓迫腎囊腫并可能導(dǎo)致囊腫破裂。而此時(shí)直接用手指在腹膜后間隙稍作分離，直到腎臟，有助于術(shù)者了解腎臟及周圍的解剖關(guān)系，使得在腹腔鏡下能夠較為順利地尋找并游離腎臟[6]。④分離囊腫時(shí)用分離棒或吸引器鈍性分離，不要用鉗或鉤；否則容易分破囊腫。當(dāng)然，如果囊腫太大不易分離時(shí)，也可先把囊液放出，提住囊壁分離。囊壁與腎周脂肪有明顯粘連無(wú)法完全游離時(shí)，可以先剪開囊壁，以囊壁切緣為著力點(diǎn)分離粘連。手術(shù)中分離時(shí)盡量保持囊壁完整，便于將囊腫完全顯露。⑤應(yīng)盡量去除游離的囊壁，以防囊腫復(fù)發(fā)。切除囊壁時(shí)要距正常腎組織0.5cm以上，防止損傷腎組織，導(dǎo)致大出血。對(duì)于囊頂開窗小可能造成復(fù)發(fā)者，可以脂肪組織填塞[7]。⑥囊壁邊緣可電凝止血，但囊底部不宜電灼或分離，否則可能損傷集合系統(tǒng)而導(dǎo)致漏尿。⑦囊腫切除去頂后常規(guī)將內(nèi)窺鏡伸進(jìn)囊腫內(nèi)部，觀察囊腫底部是否與集合系統(tǒng)相通，有無(wú)新生物。當(dāng)術(shù)前無(wú)法通過(guò)影像學(xué)等相關(guān)資料明確囊腫與集合系統(tǒng)相通時(shí)，可采取術(shù)中向囊腔注入適量美藍(lán)，觀察導(dǎo)尿管引出的尿液是否變藍(lán),來(lái)判斷囊腫是否與集合系統(tǒng)相通。也可術(shù)前經(jīng)尿道插輸尿管導(dǎo)管，術(shù)中經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入美藍(lán)至腎盂，觀察術(shù)野有無(wú)藍(lán)染。⑧手術(shù)中一旦損傷腹膜，可適當(dāng)擴(kuò)大腹膜破口，以避免氣體單向緩慢進(jìn)入腹腔，影響腹膜后有效操作空間的維持。⑨手術(shù)結(jié)束前應(yīng)先降低腹膜后壓力，觀察是否有活動(dòng)性出血，然后再關(guān)閉切口。

經(jīng)后腹腔途徑手術(shù)入路直接，不干擾腹腔內(nèi)臟器，無(wú)污染腹腔的危險(xiǎn)，減少胃腸道反應(yīng)及術(shù)后腹腔感染粘連的機(jī)會(huì)[8]。后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)治療腎囊腫療效滿意、創(chuàng)傷小、出血少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，可作為單純性腎囊腫首選手術(shù)方式。

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