黃 震 花金東 劉永剛 黃 承 胡 柳

毀損性末節(jié)斷指是手部外傷中較常見(jiàn)的損傷之一，我院自2005年1月～2009年11月我們對(duì)110例毀損性末節(jié)斷指患者計(jì)154指采取斷指再植術(shù)并取得139指滿意效果，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男71例，女49例；年齡6～55歲，平均年齡32.2歲；致傷原因：切割傷65指，電鋸傷39指，絞壓傷33指，撕脫傷12指，炸傷5指；離斷指體：拇指16指，食指34指，中指46指，環(huán)指35指，小指23指；離斷平面：末節(jié)關(guān)節(jié)59指，末節(jié)近端38，末節(jié)中段29指，末節(jié)遠(yuǎn)節(jié)段28指；完全離斷89例，不完全離斷65例；斷指缺血時(shí)間1.4～9h，平均4.5h。

1.2 手術(shù)方法 成人用臂叢麻醉，兒童用基礎(chǔ)加臂叢麻醉；所有斷指均在顯微鏡下進(jìn)行清創(chuàng)，判斷斷指及殘端各種組織損傷情況，初步確定再植方法，同時(shí)對(duì)指動(dòng)、靜脈及指神經(jīng)進(jìn)行標(biāo)記；交叉克氏針或者克氏針貫穿固定骨折。短縮指骨用克氏針固定吻合肌腱，末節(jié)中段以遠(yuǎn)可不用吻合肌腱，再用無(wú)損傷11～0縫合線吻合動(dòng)脈、神經(jīng)、靜脈；通常末節(jié)吻合1條動(dòng)脈和1條指腹靜脈，或者吻合1條指動(dòng)脈加拔指甲、小切口放血處理；手指末節(jié)遠(yuǎn)端離斷再植吻合動(dòng)靜脈比例為1∶1，末節(jié)關(guān)節(jié)離斷吻合動(dòng)靜脈比例為1∶2；當(dāng)血管張力過(guò)大或有缺損時(shí)則于前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)切取淺表靜脈移植橋接。術(shù)后處理：嚴(yán)密觀察斷指血液循環(huán)變化，患指局部烤燈護(hù)理；術(shù)后常規(guī)抗感染，應(yīng)用抗凝藥物，肌肉注射罌粟堿抗痙攣等；保持室溫25℃，抬高患肢20°左右，如發(fā)生血管危象而保守治療無(wú)效應(yīng)及時(shí)行血管探查術(shù)；術(shù)后3～4周拔除克氏針進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 結(jié)果 本組再植110例患者154指，成活139指，成活率90.25%；發(fā)生血管危象19例，經(jīng)再次手術(shù)挽救了11指，但壞死8指，另7指因斷指組織挫傷嚴(yán)重，術(shù)后出現(xiàn)靜脈回流不暢致部分或完全壞死。術(shù)后2周開(kāi)始功能鍛煉，出院后加強(qiáng)康復(fù)，隨訪6～24個(gè)月，再植指外觀好，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸屈范圍5°～15°，兩點(diǎn)辨別覺(jué)3～6mm，指甲生長(zhǎng)良好，痛溫覺(jué)及捏持功能恢復(fù)，能執(zhí)筆寫(xiě)字及參加生產(chǎn)勞動(dòng)。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)斷指再植功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[1]，優(yōu)80指，良44指，差15指，優(yōu)良率達(dá)89.2%。

2 討論

毀損性末節(jié)斷指在手創(chuàng)傷中比較常見(jiàn)，傷者往往較年輕，隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，人們對(duì)斷指再植的成功水平要求越來(lái)越高，不僅僅滿足肢體的成活，更要求術(shù)后功能恢復(fù)好、外形美觀。而一般醫(yī)院常規(guī)處理是縮短指骨殘端修整處理，在有手外科基礎(chǔ)的醫(yī)院為保留傷指長(zhǎng)度，常采用指端V-Y皮瓣提升，側(cè)方皮瓣轉(zhuǎn)移，鄰指或帶蒂皮瓣等方法來(lái)修復(fù)創(chuàng)面，但傷指外觀功能比較殘缺。

隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，斷指再植的適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大，然而為獲得一個(gè)具有功能的手指臨床上仍需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，且適應(yīng)征應(yīng)根據(jù)斷指平面、指骨短縮程度、再植后功能與外觀能否恢復(fù)等情況綜合評(píng)估。我們的病例選擇遵守如下原則：一般情況良好且年齡60歲以內(nèi)，手指末節(jié)或手指末節(jié)以遠(yuǎn)在顯微鏡下能找到可供吻合的血管，離斷指體完整、不明顯挫滅、冷藏合理、熱缺血時(shí)間在l2h以內(nèi)的斷指；對(duì)于拇指離斷，多指離斷，小兒斷指，可適當(dāng)放寬手術(shù)適應(yīng)證。對(duì)于指體缺損、血管床挫傷嚴(yán)重或斷指出現(xiàn)皮膚缺損或皮下組織脫套分離，失去彈性或全身狀況差不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的應(yīng)為禁忌癥。為了提高斷指再植的成活率，除了嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥外我們認(rèn)為需要注意以下幾點(diǎn)：①血管清創(chuàng)要徹底：細(xì)致而徹底的清創(chuàng)是再植手術(shù)的基礎(chǔ)。②精確吻合神經(jīng)血管：血管吻合時(shí)要進(jìn)針準(zhǔn)確，針距、邊距均勻，內(nèi)膜輕度外翻，如吻合口張力過(guò)大或有血管缺損，必須進(jìn)行淺靜脈移植橋接或鄰指動(dòng)脈移植修復(fù)；同時(shí)注意手指末節(jié)關(guān)節(jié)處離斷再植吻合動(dòng)、靜脈比例為1∶2或2∶3方能保證再植效果[2]。③動(dòng)脈在基底處開(kāi)始分支，一支向指背，一支向指腹形成中央動(dòng)脈，可沿中央動(dòng)脈尋找吻合點(diǎn)，靜脈由遠(yuǎn)至近從指甲兩側(cè)向中央?yún)R合成1-3支小靜脈，位于指背皮下，掌側(cè)靜脈位于指腹中央或偏尺側(cè)，如不易尋找，可先吻合動(dòng)脈，通血后靜脈擴(kuò)張就容易尋找了，在吻合小血管時(shí)要注意放大顯微鏡倍數(shù)，充分暴露，上好止血帶或皮條。④骨與關(guān)節(jié)的處理，末節(jié)關(guān)節(jié)面完整盡量修復(fù)關(guān)節(jié)囊，必要時(shí)克氏針末節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)固定，在關(guān)節(jié)面毀損或缺損時(shí)才可以將關(guān)節(jié)融合，末節(jié)中段指骨一般不縮短指骨；⑤優(yōu)先再植或者分工合作：多指離斷應(yīng)從斷指在手部的功能作用考慮，并優(yōu)先保證拇、食、中指的再植，或者多人分工合作。⑥血管危象的處理：血管危象及時(shí)有效的處理是提高斷指再植成活率的關(guān)鍵，術(shù)后血管危象的發(fā)生一般都在術(shù)后12h內(nèi)(94%)，若發(fā)生血管危象要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)探查，清除再植血管的血栓，游離血管斷端后再次直接吻合或采用前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)皮下靜脈移植。本組發(fā)生血管危象19例，經(jīng)再次手術(shù)挽救了11指，但壞死8指。⑦術(shù)后加強(qiáng)功能鍛煉：按術(shù)后不同的階段采用不同的康復(fù)治療方法，在康復(fù)治療過(guò)程中堅(jiān)持循序漸進(jìn)、個(gè)體化及主/被動(dòng)相結(jié)合的訓(xùn)練原則。

總之，嚴(yán)格掌握毀損性末節(jié)斷指再植的適應(yīng)癥和禁忌癥，徹底清創(chuàng)，精確修復(fù)血管神經(jīng)，術(shù)后結(jié)合功能康復(fù)鍛煉可取得滿意的預(yù)后。

[1] 潘達(dá)德,顧玉東,侍德,等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志,2000,16(3):130-l33.

[2] 程國(guó)良,潘達(dá)德.手指再植與再造[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:159.