鐘克宣 何偉平 黃劍 謝尚能

交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定廣泛應(yīng)用于臨床，其優(yōu)點(diǎn)有：創(chuàng)傷小、中心性固定、固定穩(wěn)定，早期功能鍛煉、符合生物學(xué)固定原則，骨折愈合率高。自2002年11月～2007年6月，我院采用有限小切口切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療下肢長(zhǎng)骨干骨折51例。42例隨訪1～3a，余9例失去聯(lián)系。此方法簡(jiǎn)易操作，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)導(dǎo)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組獲隨訪42例下肢長(zhǎng)骨干骨折病例中，男29例，女13例；年齡18～75歲，平均年齡34歲；損傷原因：交通事故19例，重物壓傷11例，高處墜落傷6例，跌傷6例；損傷部位：股骨18例，脛骨24例；骨折AO分型: A型15例，B型18例，C型9例；新鮮骨折39例，陳舊性骨折3例；閉合性骨折27例，開放性骨折15例；開放性骨折根據(jù)Gustilo分類：I型5例，II型8例，IIIa型2例。42例中僅2例需輸血。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 本組病例入院后常規(guī)行石膏外固定、夾板外固定或骨牽引，抬高患肢，使用七葉皂苷鈉消腫治療，在患肢消腫，皮膚出現(xiàn)“褶皺”后作手術(shù)治療。開放性骨折者入院后對(duì)傷口徹底清創(chuàng)，剪除失去活力的軟組織，一期縫合閉合傷肢的創(chuàng)面，預(yù)防感染5～10d待患肢消腫、局部炎癥控制后，按閉合性骨折處理原則進(jìn)行內(nèi)固定治療。有合并傷者待病情穩(wěn)定后作手術(shù)治療。術(shù)前行雙側(cè)股骨、脛骨全長(zhǎng)的正側(cè)位片，對(duì)照健側(cè)預(yù)選所需的髓內(nèi)釘。

1.3 手術(shù)方法 本組病例均采用有限小切口切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定。硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒鋪單，牽引下調(diào)整骨折部位對(duì)位對(duì)線情況。予小切口3～7cm開放骨折端，不剝離或少剝離骨膜，直視下進(jìn)行骨折復(fù)位，糾正骨折移位，持骨器臨時(shí)固定維持位置；近端小切口3～5cm顯露股骨大粗隆內(nèi)側(cè)緣梨狀窩或脛骨平臺(tái)下，開口器開口，髓腔成形，從小到大依序順行擴(kuò)髓，經(jīng)骨折端至遠(yuǎn)端髓腔。測(cè)量髓腔實(shí)際長(zhǎng)度，插入髓內(nèi)釘，釘尾的位置：股骨干骨折者釘尾與大轉(zhuǎn)子頂齊平，脛骨干骨折者釘尾陷入骨皮質(zhì)下3～5mm。本組病例采用靜力型固定，定位桿輔助定位下行骨折遠(yuǎn)、近端鎖釘?shù)墓潭āＰg(shù)中無C臂X線監(jiān)護(hù)或術(shù)中攝片。有骨質(zhì)缺損者或陳舊性骨折者予髂骨供骨、植骨術(shù)。

1.4 手術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素1周，抬高患肢，腫脹顯著者常規(guī)予甘露醇或七葉皂苷鈉脫水治療。術(shù)后早期CPM功能鍛煉，術(shù)后2～4周扶拐下地行患肢部分功能鍛煉，攝片復(fù)查骨折端有明顯骨痂生長(zhǎng)后方可全面負(fù)重。

2 結(jié)果

本組隨訪42例患者平均住院23d，切口均Ⅰ期愈合，術(shù)后攝片均達(dá)到解剖位置。術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，平均19個(gè)月，均為骨性愈合。骨折愈合時(shí)間5～15個(gè)月，平均7個(gè)月。隨訪1～3a無死亡和感染病例發(fā)生，無骨折畸形愈合病例發(fā)生；3例脛骨骨折者骨折延遲愈合，其中1例遠(yuǎn)端鎖釘斷裂，予拆除鎖釘后5個(gè)月骨折愈合; 1例髖部異位骨化；無骨髓炎或骨不連發(fā)生，無再骨折；無髓內(nèi)釘松動(dòng)、折斷病例發(fā)生。髖、膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度良好，效果滿意。

3 討論

3.1 交鎖髓內(nèi)釘治療下肢長(zhǎng)骨干骨折的適應(yīng)癥 交鎖髓內(nèi)釘以其良好的生物力學(xué)特性而被廣泛應(yīng)用于治療下肢長(zhǎng)骨干骨折，其適應(yīng)范圍廣：股骨小轉(zhuǎn)子下至膝關(guān)節(jié)6cm以上、脛骨平臺(tái)下5cm至踝關(guān)節(jié)4cm以上的各類型骨折。包括新鮮與陳舊、開放與閉合性骨折，均可應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘，尤其適用于嚴(yán)重的長(zhǎng)節(jié)段的粉碎性骨折和多段骨折。

3.2 有限切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 交鎖髓內(nèi)固定技術(shù)主張閉合復(fù)位，以降低感染率和對(duì)骨折局部血運(yùn)的破壞，但其必須具備C臂X線影像設(shè)備，術(shù)者和患者接觸X線，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。采用小切口有限切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：(1)切開復(fù)位，避免閉合復(fù)位穿釘?shù)拿つ啃裕s短手術(shù)時(shí)間，減少患者感染機(jī)率，避免或減少術(shù)者和患者過多接觸X線；(2)創(chuàng)傷小，小切口開復(fù)位，不剝離骨膜或少剝離骨膜，減少對(duì)局部軟組織的損傷；(3)切開復(fù)位，術(shù)中直視下行有效的骨折復(fù)位，糾正骨折軸向移位，避免術(shù)后畸形愈合；對(duì)一些較大且不穩(wěn)定的骨折塊可捆綁固定，有利于骨折愈合，并能滿足患者和家屬的心理要求；(4)對(duì)骨質(zhì)缺損者、陳舊性骨折或粉碎性骨折者可早期植骨，預(yù)防骨不連；(5)減少因閉合穿釘反復(fù)操作帶來的加重?fù)p傷、術(shù)中新的骨折發(fā)生；(6)切開復(fù)位，可預(yù)防骨筋膜室綜合癥發(fā)生。

3.3 復(fù)位后順行擴(kuò)髓的意義 國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究結(jié)果認(rèn)為[1]：髓內(nèi)釘治療骨折，擴(kuò)髓與否，術(shù)中有顯著差異的只是手術(shù)時(shí)間及出血量，不擴(kuò)髓的髓內(nèi)釘適用于多發(fā)傷病人，但不擴(kuò)髓的髓內(nèi)釘治療的骨折不愈合率和髓內(nèi)釘斷裂的比率高。本組病例采用復(fù)位后依序順行擴(kuò)髓。復(fù)位后擴(kuò)髓，減少骨量丟失，骨碎屑沉積于骨折處，有內(nèi)植骨作用；復(fù)位后依序順行擴(kuò)髓，從小到大緩慢依次充分?jǐn)U髓后，保證髓腔通道方向一致性，避免術(shù)中發(fā)生新的骨折，避免強(qiáng)行插入髓內(nèi)釘或擊打釘尾，減少由于髓腔內(nèi)壓力激增過高導(dǎo)致的脂肪栓塞的機(jī)率；確保中心性固定，選用直徑大的髓內(nèi)釘，增加了髓內(nèi)釘與髓腔壁接觸面積和摩擦力，抗彎能力強(qiáng)，減少擺動(dòng)，提高對(duì)骨折固定的穩(wěn)定性和堅(jiān)固性，可早期功能鍛煉。從上所述，復(fù)位后順行擴(kuò)髓有利于骨折愈合。

3.4 靜力型固定動(dòng)力化技術(shù)的應(yīng)用 本組病例均采用靜力型固定。靜力型固定適用于任何類型骨折，其并非絕對(duì)靜止。螺釘、螺 孔、髓內(nèi)釘與骨內(nèi)膜之間有微動(dòng)，這種微動(dòng)可以刺激骨痂形成，且固定后無再移位，可早期功能鍛煉，促進(jìn)骨折愈合。但靜力型固定阻斷了由利骨折愈合的軸向加壓力，產(chǎn)生對(duì)骨折端得應(yīng)力遮擋作用，形成了骨不連機(jī)制。

對(duì)骨折延遲愈合患者于術(shù)后8～16周采用靜力型固定動(dòng)力化治療，取出遠(yuǎn)離骨折線的鎖釘，如骨折線與兩端鎖釘?shù)木嚯x相當(dāng)時(shí)，取出遠(yuǎn)端鎖釘，因遠(yuǎn)端鎖釘斷釘發(fā)生率大于近端。取出一端鎖釘后，解除鎖釘?shù)膽?yīng)力遮擋作用，根據(jù)Wolf定律，加壓能促進(jìn)骨折愈合。在臨床工作中常有骨折不愈合或延遲愈合發(fā)生，取出一端鎖釘轉(zhuǎn)化為動(dòng)力化固定后，骨折可較快得以愈合[2]。本組3例出現(xiàn)骨折延遲愈合，其中1例并出現(xiàn)鎖釘斷裂，取鎖釘后骨折愈合良好。有學(xué)者主張術(shù)后3～8周行靜力型固定動(dòng)力化治療[3]。

3.5 術(shù)中操作幾個(gè)注意事項(xiàng)

(1)阻擋釘?shù)膽?yīng)用 長(zhǎng)骨的骨髓腔非均等，其中段髓腔窄，向兩端骨髓腔逐漸擴(kuò)大。應(yīng)用于股骨、脛骨下段骨折時(shí)，可出現(xiàn)髓內(nèi)釘在骨髓腔內(nèi)搖擺，致骨斷端不穩(wěn)定，易致位置丟失或術(shù)后鎖釘斷裂，可用阻擋釘技術(shù)固定髓內(nèi)釘于髓腔中心位置，以提高手術(shù)的穩(wěn)定性。

(2)脛骨干骨折者釘尾陷入骨皮質(zhì)下3～5mm。其作用為預(yù)防髕痛癥的發(fā)生:①減少局部摩擦、撞擊；②預(yù)防動(dòng)力化治療后釘尾退出而影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。

(3)術(shù)中注意止血和沖洗切口干凈，以防異位骨化，目前對(duì)異位骨化暫無特異地治療。髖部異位骨化發(fā)生率較高，本組病例發(fā)生1例，但對(duì)髖關(guān)節(jié)功能無影響。

有作者報(bào)道類似方法治療股骨干骨折[4-5]，雖骨折切開復(fù)位手術(shù)破壞局部血供，增加感染機(jī)率，不利于骨折愈合。但術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，小切口減少對(duì)局部損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，感染是可避免的；同時(shí)術(shù)中減少或避免X光監(jiān)護(hù)，從而減少或避免患者、術(shù)者放射性傷害；切開直視下復(fù)位能更容易達(dá)到解剖復(fù)位。因此小切口復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療下肢長(zhǎng)骨干骨折操作簡(jiǎn)易，固定牢靠，實(shí)用于臨床。

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