李燕

甲狀腺功能減退是由各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺素抵抗而引起的全身性低代謝綜合癥[1]。原發(fā)性甲狀腺功能減退是由于甲狀腺本身病變引起的，其臨床表現(xiàn)多樣化，早期癥狀不典型，很難做到早期診斷和治療，甚至引起誤診等。2007年1月～2009年1月我院共收治的98例原發(fā)性甲狀腺功能減退癥病例，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組98例，男20例，女78例；年齡19～76歲，平均為58.6歲，病程3個月～4年8個月。首次就診40例，其他醫(yī)院誤診28例，外院治療后就診30例。臨床表現(xiàn)：低基礎(chǔ)代謝率癥候群：疲乏，行動遲緩，嗜睡，記憶力明顯減退，且注意力不集中，因周圍血循環(huán)差和能量產(chǎn)生降低以致異常怕冷、無汗及體溫低于正常。多為不同程度的貧血、疲勞、乏力、怕冷、體重增加、記憶力減退、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、精神抑郁、便秘、皮膚干燥、面色蒼白、浮腫、月經(jīng)不調(diào)等多系統(tǒng)疾患。其中消化系統(tǒng)食欲減退、腹脹、厭食30例；貧血12例；伴有肌肉關(guān)節(jié)癥狀9例；月經(jīng)過多和閉經(jīng)18例；高血壓12例；黏液性水腫36例；皮膚粗糙21例，氣短胸悶伴心包積液4例。98例隨機(jī)分為優(yōu)甲樂組和甲狀腺片組；每組49人。兩組在性別、年齡、病程，體征合并癥等方面均具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 一般治療 補(bǔ)充鐵劑，維生素B12、葉酸等，食欲不振，適當(dāng)補(bǔ)充稀鹽酸。

1.2.2 替代治療 確診為原發(fā)性甲減后，隨機(jī)分為優(yōu)甲樂組和甲狀腺片組進(jìn)行觀察治療，輔以對癥支持治療。根據(jù)病情需要，甲狀腺片初始劑量30/d，每2周增加15～30/d；維持劑量60～180mg；優(yōu)甲樂初始劑量25～50μg，每23周增加12.5μg。長期替代100～150μg(2片～3片)，每1～2個月定期隨診，觀察患者癥狀、體征改善情況，同期測定患者血中的甲狀腺激素水平，作為客觀評價指標(biāo)。所有病例隨訪均在1年以上。

1.2.3 療效評價 以甲狀腺激素水平作為客觀評價指標(biāo)，結(jié)合癥狀改善情況判斷療效。

2 結(jié)果

2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)我院實(shí)驗(yàn)室參考值(FT3：1.45～3.48pg/mL FT4：0.71～1.85ng/dL，TSH：0.49～4.67μIU/mL)，T3降低或正常，F(xiàn)T4降低，TSH升高；并排除下丘腦、垂體性及藥物性、I131治療后和手術(shù)后等繼發(fā)性甲狀腺減退病例，并臨床符合[2]。

2.2 治療結(jié)果 本組98例均有效，癥狀逐漸改善，隨訪1年以上。優(yōu)甲樂組TSH和T4水平2～4個月基本恢復(fù)正常且穩(wěn)定，平均2.8月癥狀改善；甲狀腺片組S-TSH和T4水平恢復(fù)較慢，在3～6個月恢復(fù)正常，但有較大的波動，平均4.5個月癥狀改善。

3 討論

3.1 病因病理 成人原發(fā)性甲減占成人甲減的90%～95%，其發(fā)病的主要原因是：自身免疫損傷，如自身免疫性甲狀腺炎(橋本氏甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎、亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎和產(chǎn)后甲狀腺炎)，碘缺乏地區(qū)比碘供應(yīng)適宜地區(qū)發(fā)病率明顯增多，女性較男性多見。病理特征大多數(shù)為獲得性甲狀腺組織破壞，粘多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為粘液性水腫[1]。

3.2 臨床特點(diǎn) 原發(fā)性甲狀腺功能減退起病隱匿，發(fā)展緩慢，臨床表現(xiàn)癥狀早期不典型，后期則表現(xiàn)為多系統(tǒng)癥候群。由于多系統(tǒng)體征的出現(xiàn)，首診最多的科室依次是消化、心血管、腎內(nèi)和神經(jīng)科。分析本組首診40例，僅占40.81%，而誤診和非專業(yè)科室就診58例，占59.29%。特別是老年患者記憶力、語言表達(dá)能力減退，常和機(jī)體衰老表現(xiàn)混淆，應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)生對老年性甲減診治的重視。原發(fā)性甲減的癥狀與甲狀腺激素不足引起的產(chǎn)熱效率低、中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性降低及糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝異常密切相關(guān)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜。當(dāng)?shù)痛x癥候群不明顯，而以某一系統(tǒng)癥狀或少見癥狀為突出表現(xiàn)時可造成誤診。

3.3 誤診分析 原發(fā)甲減由于甲狀腺素缺乏出現(xiàn)心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)肌肉等受累。當(dāng)甲減患者出現(xiàn)較為明顯的低代謝征候群如疲乏無力、怕冷、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、動作遲緩、記憶力減退、無汗及黏液性浮腫面容等時，診斷并不困難。而當(dāng)?shù)痛x征候群不明顯，以某一系統(tǒng)癥狀或少見癥狀為突出表現(xiàn)時易造成誤診。本組98例中28例初診時誤診，占28.57%，與資料報道接近[3]。分析原因：①對本疾病的特殊表現(xiàn)認(rèn)識不足，詢問病史不全面，思路狹窄，忽略了可能有意義的其它癥狀和體征，造成誤診。②原發(fā)疾病掩蓋了甲減癥狀，甲減的發(fā)生易加重原有疾病癥狀，而掩蓋了甲減本身的癥狀。提高診斷水平的關(guān)鍵在于熟悉本病的各種不典型癥狀，耐心仔細(xì)詢問病史，仔細(xì)查體，綜合各項實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行全面綜合分析，尤其是老年患者。對懷疑甲狀腺功能減退的患者，應(yīng)做TSH篩查，常規(guī)做甲狀腺功能的檢查，必要時做其他特殊檢查。

3.4 治療分析 對原發(fā)性甲減患者主要是替代補(bǔ)充治療，補(bǔ)充外源性甲狀腺激素以改善因內(nèi)源性甲狀腺激素水平低下所導(dǎo)致的各種癥狀、體征。通過外源性激素替代，甲狀腺片和優(yōu)甲樂均為甲減替代治療的有效藥物。優(yōu)甲樂是人工合成的四碘甲狀腺原氨酸，純度高，計量精確，血藥濃度穩(wěn)定，可使TSH快速降至正常，對調(diào)整異常的甲狀腺-垂體反饋軸作用顯著[4]。甲狀腺片是豬或牛甲狀腺的生物制劑，對受損傷的甲狀腺組織可起到抗原修復(fù)與組織保護(hù)的作用[5]，但甲狀腺片最大的缺點(diǎn)是生物效價不穩(wěn)定。對重癥甲減患者，患者體內(nèi)的脫碘酶活性常處于低下狀態(tài)[6]，T4轉(zhuǎn)化為T3緩慢。本研究將患者隨機(jī)分成優(yōu)甲樂組和甲狀腺片組，堅持從小劑量開始、逐步調(diào)整至生理需要的劑量，觀察到優(yōu)甲樂組療效比甲狀腺片組來得快，甲減癥狀改善快，客觀指標(biāo)TSH和T4恢復(fù)快，且穩(wěn)定，減少低激素水平對全身代謝的影響，是目前較好的替代治療藥物。

[1] 葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:736-738.

[2] 中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:人軍醫(yī)出版社,1987:200-202.

[3] 馬妮娜.原發(fā)性甲狀腺功能減退癥105例臨床分析[J].中國綜合臨床,2001,17(7):555.

[4] 徐穎,徐曉輝.I131治療甲亢后的繼發(fā)甲減及替代治療[J].國外醫(yī)學(xué)[J].放射醫(yī)學(xué)核醫(yī)學(xué)分冊,2004,28(6):265.

[5] 童鐘杭.甲狀腺制劑的應(yīng)用與評價[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,1996,16(12):706.

[6] 吳泰相,王家良.碘甲腺氨酸脫碘酶研究進(jìn)展[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2000,16(3):193.