宋豐強(qiáng) 胡杰 查雪開(kāi)

自2005～2008年，我院應(yīng)用股骨髁解剖鋼板治療股骨髁上及髁間骨折12例，骨折全部愈合，無(wú)下肢外旋，縮短，無(wú)斷釘，退釘現(xiàn)象，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組12例，男9例，女3例。年齡26～64歲，平均40.5歲。骨折按AO/ASIF分類(lèi)：C1型4例，C 2型5例，C 3型3例。其中，開(kāi)放性骨折2例，行清創(chuàng)后立即內(nèi)固定術(shù)；閉合性骨折10例，先行脛骨結(jié)節(jié)牽引，10天內(nèi)擇期手術(shù)治療。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法 硬膜外麻醉后，取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，切開(kāi)皮膚，皮下組織。沿股骨外側(cè)肌與股直肌間隙分離，切開(kāi)外側(cè)支持帶及關(guān)節(jié)囊。探查半月板及交叉韌帶，如有損傷，待內(nèi)固定后作修補(bǔ)術(shù)。對(duì)股骨內(nèi)外側(cè)髁部骨折，注意恢復(fù)和維持股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)和軸線(xiàn)關(guān)系（膝關(guān)節(jié)正常5～8度外翻角）。用2～3枚克氏針前后暫時(shí)固定，將解剖鋼板放置外側(cè)，遠(yuǎn)端用3～4枚松質(zhì)骨螺絲釘固定，近段用3～4枚皮質(zhì)骨釘固定。由于股骨髁松質(zhì)骨嵌壓復(fù)位后常有骨缺損，部分病例取自體髂骨植骨。檢查骨折端無(wú)異?；顒?dòng)，沖洗切口，放置負(fù)壓引流管，加壓包扎。

2.2 術(shù)后處理 術(shù)后不用外固定，給予預(yù)防性抗感染，2天后拔除引流管。術(shù)后2周后可逐漸練習(xí)膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，術(shù)后4周扶雙拐不負(fù)重下地活動(dòng)，術(shù)后8周扶拐部分負(fù)重行走，術(shù)后12周后根據(jù)X線(xiàn)片骨折處有無(wú)明顯骨痂愈合現(xiàn)象，決定能否完全下地負(fù)重行走。

3 治療結(jié)果

所有病例均獲隨訪，隨訪12～18個(gè)月，平均14.5個(gè)月，無(wú)骨折不愈合及延遲愈合，股骨髁解剖鋼板螺釘無(wú)松動(dòng)或斷裂現(xiàn)象。按李蘇皖等膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]：優(yōu)7例，良3例，可1例，差1例。優(yōu)良率達(dá)到83％。

4 討論

4.1 股骨髁上及髁間骨折治療原則 股骨髁上骨折是指發(fā)生在腓腸肌起點(diǎn)以上2～4cm范圍內(nèi)的骨折[2]，直接或間接暴力均可造成。股骨髁間骨折機(jī)制多系沿股骨縱軸的垂直暴力，向下壓股骨髁部，遭受股骨髁間嵴部的向上反力，如一楔子致股骨內(nèi)，外髁骨折向兩側(cè)分離。由于股骨內(nèi)外髁附著肌肉和關(guān)節(jié)囊的牽拉，使骨折端移位嚴(yán)重，用非手術(shù)治療，骨折難以復(fù)位，即使復(fù)位后外固定困難，難以維持，且固定時(shí)間長(zhǎng)，易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵直現(xiàn)象。因此，在股骨髁上及髁間骨折，除骨折無(wú)明顯移位者外，均應(yīng)采用手術(shù)內(nèi)固定治療，爭(zhēng)取達(dá)到解剖復(fù)位，避免引起關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。

4.2 解剖鋼板治療股骨髁上及髁間骨折的優(yōu)點(diǎn)及不足 目前治療股骨髁上及髁間骨折的內(nèi)固定方法有多種，用直型加壓鋼板固定，骨折移位的應(yīng)力首先加于螺絲釘上，骨折兩端的任何彎力扭曲力，都使鋼板上的螺絲釘向外脫出，從而使鋼板折彎內(nèi)固定失敗。用95度角鋼板固定，由于95度角鋼板與內(nèi)固定是一體，可對(duì)骨折提供良好的穩(wěn)定，是一種有效的內(nèi)固定物。但在安放95度角鋼板技術(shù)上需要一個(gè)過(guò)程，因?yàn)獒t(yī)生需要同時(shí)考慮角鋼板在三維平面的理想位置，操作起來(lái)比較困難。同樣用DCS固定，需要精確定位髁螺釘，如果髁螺釘鉆入方向發(fā)生偏移，不平行髕股關(guān)節(jié)面及膝關(guān)節(jié)面，可發(fā)生膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻。逆行交鎖髓內(nèi)釘呈軸心固定，在關(guān)節(jié)面骨折片正確復(fù)位上，難以維持。另外，它固定時(shí)采用內(nèi)髁間窩插釘入路，可引起髕骨關(guān)節(jié)退變，滑膜金屬反應(yīng)等缺點(diǎn)。

股骨髁解剖鋼板是按照股骨下段至股骨外髁的基本形狀設(shè)計(jì)的。解剖鋼板頭部寬而薄，能夠緊貼附在股骨髁部，且解剖鋼板的髁部面有4～5孔可旋入松質(zhì)骨螺絲釘，這些孔角度不同，能使解剖鋼板和股骨內(nèi)外側(cè)髁骨折塊緊密接觸，固定非常牢靠，這樣更有利于股骨髁粉碎性骨折愈合，為早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉創(chuàng)造了更好的條件。在解剖鋼板上有加壓滑動(dòng)孔，可在骨折端及骨折塊間形成壓變力，有利于骨折的愈合，增加了骨折端遠(yuǎn)側(cè)內(nèi)固定物與松質(zhì)骨界面的穩(wěn)定性。由于解剖鋼板這種設(shè)計(jì)組合式，為骨折端獲得準(zhǔn)確復(fù)位和正常力線(xiàn)成為了可能。解剖鋼板在操作上有配套的器械，使得手術(shù)操作規(guī)范化，簡(jiǎn)單化。

解剖鋼板通過(guò)堅(jiān)強(qiáng)的多枚松質(zhì)骨髁螺釘及橋式接骨板皮質(zhì)骨螺絲釘固定，符合了股骨髁上及髁間粉碎性骨折牢固固定的要求。解剖鋼板與股骨外側(cè)髁貼附好，固定力分散，受力均勻，不易發(fā)生疲勞折斷，術(shù)后不用外固定，可早期功能鍛煉，有助于膝關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)。

但解剖鋼板也有不足之處，鋼板在外側(cè)髁附著處肌肉剝離較大，才能放置解剖鋼板，對(duì)膝關(guān)節(jié)囊及外側(cè)副韌帶有一定影響。

總之，股骨髁部解剖鋼板結(jié)構(gòu)特點(diǎn)符合股骨髁部生理弧度，容易使骨折解剖復(fù)位，固定牢靠，有效地避免膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形及膝關(guān)節(jié)僵直發(fā)生，且方法簡(jiǎn)單可靠，更容易在基層醫(yī)院推廣開(kāi)展。

[1]李蘇皖,何少鋒.關(guān)節(jié)鏡檢查和鏡下治療膝關(guān)節(jié)急性損傷47例[J].臨床骨科雜志,2000,3（2）：110-111.

[2]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,1999：696-700.