翁勝

自1982年Dubios與Bnrthelot開始應(yīng)用小切口膽囊切除術(shù)（MC）治療膽囊良性疾病以來，作為傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)的改良術(shù)式，MC具有創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快、住院時間短、醫(yī)療費(fèi)用少、切口瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，近年來應(yīng)用逐漸廣泛。我院2006年6月～2009年7月，已開展MC57例，現(xiàn)回顧性報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 共57例患者，男性24例，女性33例；年齡13～76歲，平均78歲；術(shù)前B超診斷慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石45例，其中膽囊頸部結(jié)石和充滿型結(jié)石18例。膽囊息肉3例，非結(jié)石性膽囊炎14例。全組肝內(nèi)膽管無結(jié)石及擴(kuò)張，所有病例均行MC，3例延長切口。術(shù)后病理為膽囊癌2例，均為l～2期；術(shù)前超聲檢查無膽總管擴(kuò)張，伴有不同程度的冠心?。ㄐ募∪毖?、房性或室性心律不齊等）者3例。其中高齡、嚴(yán)重心功能不全（Ⅱ級）的2例在心內(nèi)科醫(yī)師術(shù)中監(jiān)護(hù)下完成手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 在手術(shù)前B超確定膽囊底部和頸部的皮膚上投影點(diǎn)做標(biāo)記，一般采用硬膜外麻醉，并做好全身麻醉準(zhǔn)備。取右肋緣下經(jīng)腹直肌切口，長約4～6cm，切開皮膚、皮下組織后，鈍性分離肌層，沿肌纖維的方向拉開肌肉，同時拉開腹膜，腹膜兩角縫牽引線，將一沙墊置于橫結(jié)腸及十二指腸前方，放入較寬的拉鉤，用一紗條置于肝門左側(cè)，將胃及胃竇部推向左側(cè)放入2個小S拉鉤，用其拉開肋緣及肝緣，膽囊及膽囊（Calot）三角即顯露，如膽囊腫大明顯，影響視野，先行膽囊穿刺減壓，以便擴(kuò)大視野。拉緊肝十二指腸韌帶，用細(xì)針線靠膽囊側(cè)縫扎膽囊三角系膜，然后貼膽囊黏膜剪開，邊縫扎邊剪開，一般縫扎3～4針，膽囊頸管游離可達(dá)2～3cm，膽囊三角膜系膜即可處理完畢，膽囊動脈及其分支被縫扎在膽囊三角系膜中，解剖Calot三角后，行順逆結(jié)合切除膽囊，膽囊床電凝止血，不予縫合，必要時放置引流物，檢查無膽瘺出血，逐層關(guān)腹，切口皮內(nèi)縫合1～3針，術(shù)后7d拆線。打結(jié)過程在直視下完成，術(shù)中可疑膽總管結(jié)石用便攜式B超儀或經(jīng)殘端膽囊管膽管鏡檢查，有膽總管結(jié)石者能經(jīng)膽囊管放入膽管鏡清除結(jié)石最好，否則切開膽總管用膽管鏡取石。膽管鏡明視下判斷膽總管結(jié)石已取凈，若膽總管內(nèi)無明顯炎癥，行膽總管一期縫合。

2 結(jié)果

手術(shù)效果滿意，無1例手術(shù)死亡。切口長度4.5cm,手術(shù)時間35～65m in，平均50m in；術(shù)中出血25～90m l，平均45m l?；颊叽稳湛善鸫策M(jìn)食，術(shù)后平均住院5d。2例因膽囊粘連嚴(yán)重改傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)（OC），后未發(fā)生膽漏病例，無術(shù)中膽道損傷、切口感染，切口脂肪液化1例，粘連性腸梗阻1例，經(jīng)對癥處理痊愈出院。

3 討論

膽囊切除術(shù)是一種潛在危險性的手術(shù)，有一定的死亡率。目前膽囊切除術(shù)有3種形式[1]：①腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）；②傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)（OC）；③小切口膽囊切除術(shù)（MC）。OC是治療膽道疾患的有效方法，其手術(shù)適應(yīng)證廣，術(shù)中遇到特殊情況容易被發(fā)現(xiàn)，且能滿意地對因處理。但切口長、損傷較大、術(shù)后痛苦較多、恢復(fù)慢，剖腹膽囊切除術(shù)多用于急診和危重病例，手術(shù)并發(fā)癥及病死率較高。OC雖有創(chuàng)傷重、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，但其術(shù)野顯露較好，手術(shù)操作是直視下進(jìn)行，目前仍公認(rèn)OC是開展MC和LC的基礎(chǔ)和后盾[2]。LC是一種高新科技手術(shù)方法，適用于無手術(shù)禁忌證的所有膽囊良性疾病，已被證明是并發(fā)癥最少、治療良性膽囊疾病最合適的手術(shù)方法。MC在OC基礎(chǔ)上吸取了LC的優(yōu)點(diǎn)，由于MC具有微創(chuàng)手術(shù)（M IS）的特點(diǎn)，如手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，術(shù)后病人痛苦小、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)越性越來越受醫(yī)患雙方歡迎。MC手術(shù)的特點(diǎn)是直視下操作，施術(shù)者的技能是以O(shè)C為基礎(chǔ)，容易把握和處理術(shù)中問題及意外情況，并可及時延長切口操作。但MC也有其自身的缺點(diǎn)，如不能良好地暴露和完全探查，同時也增加了手術(shù)中誤傷的危險性，MC的技術(shù)含量兼顧了微創(chuàng)與傳統(tǒng)的實(shí)用結(jié)合，故并發(fā)癥較低，但膽總管損傷是學(xué)術(shù)界特別關(guān)注的問題。其局限性是對Calot三角粘連嚴(yán)重，解剖不清及膽總管有病變病例尚不能采用。嚴(yán)重且主要的并發(fā)癥為膽道副損傷，周圍組織損傷也有一定的發(fā)生率，但較少。如何減少手術(shù)并發(fā)癥，增強(qiáng)手術(shù)安全性值得研究。筆者認(rèn)為應(yīng)做到以下兩點(diǎn)：

（1）要求術(shù)者熟悉MC的適應(yīng)證及禁忌證。如適應(yīng)證為慢性結(jié)石性膽囊炎、單純膽囊結(jié)石、膽囊膽固醇性息肉和膽囊腺瘤性息肉者；另外急性膽囊炎、膽囊萎縮、繼發(fā)性膽總管結(jié)石在必要時可以采用此法。而對于嵌入肝內(nèi)膽囊、合并肝硬化門靜脈高壓、合并原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石，過度肥胖，膽囊炎反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致膽囊周圍粘連者，膽囊穿孔、腹腔污染嚴(yán)重，合并急性胰腺炎以及術(shù)前疑診膽囊癌者不宜行MC。像一些高危因素患者，如高齡、心血管疾病等選擇MC尤其安全。要以較小的切口完成過去同等質(zhì)量的手術(shù)對施術(shù)者提出了更高的要求，即手術(shù)者應(yīng)具備有較豐富的OC手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和較熟練的技術(shù)，才能把MC的并發(fā)癥降到最低[3]。為了把MC的膽管損傷降到最低，筆者重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)MC術(shù)中應(yīng)遵守安全第一原則，尤其不為“小”字所困惑，在操作困難時應(yīng)毫不猶豫地延長切口，這是預(yù)防膽管損傷最有效的措施。

（2）要求術(shù)者有豐富的解剖學(xué)知識及外科手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)。對Calot三角解剖知識的掌握及處理是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵[4]。這就要求術(shù)者和助手為常規(guī)膽囊切除熟練者，且要熟練掌握肝門部、Calot三角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)及變異情況。對于手術(shù)操作的技術(shù)規(guī)格和熟練程度，操作過程中始終明視三管結(jié)構(gòu)，遵循直視下對膽囊三角的分離、結(jié)扎、切斷的操作要求，一旦手術(shù)中發(fā)生意外或特殊情況，如難以控制的出血、局部解剖異常、廣泛粘連、萎縮性膽囊炎及M irizzi綜合征等，應(yīng)果斷延長切口；而對于MC切口類型、大小的選擇切口類型的選擇無明確規(guī)定，根據(jù)實(shí)際情況而定，偏胖或膽囊偏大者一般選右肋緣下斜切口，絕大多數(shù)選右腹直肌切口。

綜上所述，筆者認(rèn)為MC是一種較安全的微創(chuàng)手術(shù)方式，適應(yīng)范圍較廣，費(fèi)用低，手術(shù)在直視下亦不復(fù)雜，具有較高的臨床推廣應(yīng)用價值。

[1]陳孝平,石應(yīng)康,邱貴興,等.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：676.

[2]馬福良,姬愛云.小切口膽囊切除術(shù)121例臨床分析[J].青海醫(yī)藥雜志,2008,38（12）：13－14.

[3]張光全,徐榮華,廖忠,等.小切口膽囊切除術(shù)10150例臨床報告[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2006,32（3）：201-202.

[4]蔡福珍,丁建民,皋嵐雅,等.小切口膽囊切除術(shù)72l3例報告[J].肝膽胰外科雜志,2000,12（1）：7.