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        顯微鏡下多血管炎致急性腎衰竭1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

        2010-04-04 08:26:39王滿響刁占帥
        當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2010年3期

        王滿響 刁占帥

        1 臨床資料

        患者男性,63歲,納差、惡心、嘔吐3月于2009年2月4日住院。于1月前在外院查尿常規(guī)、腎功能正常,胃鏡提示霉菌性食管炎,2月前血肌酐144μmol/L,1月前血肌酐521μmol/L,入院20天前出現(xiàn)咳嗽伴痰中少量血絲,痰培養(yǎng)示白亮假絲酵母菌,考慮慢性腎功能不全擬予血液透析轉(zhuǎn)至我院。入院查體:BP120/70mmHg,神清,貧血貌,平臥位。皮膚鞏膜無黃染,皮膚彈性減弱,舌干。雙肺呼吸音粗,雙下肺可聞少量干濕音。心界不大,心率88次/min,律齊未聞及雜音。腹凹陷,軟,肝脾不大,雙腎區(qū)無叩痛,腸鳴音正常,移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無水腫,四肢肌力略差,四肢感覺無異常。輔助檢查:血常規(guī)WBC7.8×109/L,中性67%,淋巴19.9%,Hb61g/L,呈正細(xì)胞正色素性貧血,PLT423×109/L,血沉125mm/hr。尿常規(guī)尿蛋白+/-,紅細(xì)胞++,大便常規(guī)隱血陰性。生化示Alb:26g/L,Urea:24.6mmol/L,Scr:743μmol/L,Na+:126mmol/L,K+:4.67mmol/L,乙肝表面抗原、丙肝抗體、抗HIV抗體均陰性,24小時(shí)尿蛋白定量0.51g,IgG29.7g/L,補(bǔ)體正常,尿肌酐估測肌酐清除率5.78ml/min,抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體p-ANCA7.1(參考值0~1),MPO陽性,抗核抗體陰性,骨盆平片未見明顯骨性病變,腎臟超聲示:雙腎未見明顯異常。胸部CT示雙下肺感染征象、肺間質(zhì)病變。臨床診斷為MPA,急性腎功能衰竭?;颊咭话闱闆r差未能允許腎活檢。甲基強(qiáng)的松龍500mg qd×3d,同時(shí)予保護(hù)胃黏膜,阿奇霉素+阿莫西林克拉維酸鉀抗感染,氟康唑抗真菌治療,并給予無肝素血液透析兩次,予3d后改為強(qiáng)的松60mg×qd應(yīng)用,繼續(xù)抗感染、抗真菌,1周后復(fù)查腎功能血肌酐450μmol/L,未再血透,血常規(guī)示血紅蛋白66g/L,尿量每日1000~2000ml,患者自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn),食欲佳。2周后復(fù)查血肌酐296μmol/L,3周后復(fù)查血肌酐250μmol/L,血紅蛋白71g/L,無不適主訴,咳嗽少量白粘痰,無咯血,飲食睡眠好,于2009年03月1日出院。出院后門診定期隨診,強(qiáng)的松2月后減量,每2周減量5mg,同時(shí)予環(huán)磷酰胺0.4g,1次/周×4周,減量至1.0g,1次/月,現(xiàn)隨診4月腎功能血肌酐在250μmol/L左右,血紅蛋白95g/L,一般情況好。

        2 討論

        顯微鏡下多血管炎(microscop ic polyangiitis, MPA)又稱為顯微鏡下多動(dòng)脈炎,最初被認(rèn)為是結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎(Polyateritisnodosa, PAN)的一種特殊亞型2顯微鏡下型,1994年美國Chapel Hill系統(tǒng)血管炎命名會(huì)議,重新命名和定義了MPA與PAN,將兩者分開[1]。MPA發(fā)病率約十萬分之一,男性多見,男女比例約2∶1,多在50~60歲左右發(fā)病,我國的確切發(fā)病率尚不清楚[2]。王利等報(bào)道13例MPA,其中發(fā)熱12例,13例均有腎臟受累;9例有肺臟受累表現(xiàn);6例累及消化系統(tǒng);體重減輕8例;皮疹5例;聽力下降4例;周圍神經(jīng)炎4例[3]。腎臟是最常見的受累部位,呈節(jié)段性壞死性腎小球腎炎,常伴新月體形成,血清抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)陽性為共同特點(diǎn)。C-ANCA(+)多見于WG,P-ANCA(+)多見于MPA及特發(fā)性壞死性腎炎。兩者均(+)多見于腎及肺的小血管炎同時(shí)存在者。

        ANCA相關(guān)性小血管炎是西方國家最常見的自身免疫性疾病之一[4-5]。隨著ANCA血清學(xué)檢查和腎穿刺活檢術(shù)在臨床的推廣,近年來國內(nèi)有關(guān)ANCA相關(guān)性小血管炎的報(bào)道逐漸增多[6-7],臨床表現(xiàn)為快速進(jìn)行性腎小球腎炎,蛋白尿,鏡下或肉眼血尿,高血壓,數(shù)周甚至數(shù)日內(nèi)可出現(xiàn)少尿或無尿,急性腎功能衰竭?;颊叱S邪l(fā)熱、消瘦、納差等全身癥狀,以及肺間質(zhì)病變、關(guān)節(jié)疼痛、皮疹、腹痛、單神經(jīng)炎、視神經(jīng)炎和視網(wǎng)膜病變、肌肉和睪丸疼痛等腎外表現(xiàn)。本例患者以腎功能不全為主要表現(xiàn),院外未進(jìn)一步明確診斷誤診為慢性腎炎,腎功能不全,而延誤治療。因此,臨床遇腎功不全的患者要想到本病可能,以免漏診。

        本病的診斷除依據(jù)臨床癥狀,要依據(jù)腎損和血清ANCA。免疫熒光分布形式為核周型(p-ANCA),主要為抗白細(xì)胞髓過氧化物酶抗體(anti-MPO)陽性,70%~90%MPA患者ANCA陽性,多為MPO ANCA(P2ANCA),但PR32ANCA(C2ANCA)亦不少見[7]。

        本病臨床表現(xiàn)多種多樣, 由于病情輕重不一, 波及部位不一,故臨床常易誤診。在遇到不明原因發(fā)熱、體重減輕、關(guān)節(jié)疼痛、全身多系統(tǒng)受累的患者均應(yīng)考慮本病。必要時(shí)可借助ANCA檢查、造影、活檢來協(xié)助診斷。MPA引起的新月體腎小球腎炎診斷一旦確定,治療應(yīng)分秒必爭。臨床多采用大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊、細(xì)胞毒藥(主要指環(huán)磷酰胺)、抗凝(肝素)、溶栓(尿激酶)、抗血小板粘附(潘生丁)聯(lián)合應(yīng)用, 并輔以血漿置換療法。

        隨著早期診斷的提高, 目前單用激素治療5年生存率為53%,合用細(xì)胞毒藥為80%。近年來亦有報(bào)道應(yīng)用特異性單克隆抗體(CD4+陽性抗體)或環(huán)孢霉素A(CsA)及靜脈注射大劑量免疫球蛋白治療MPA,并取得了一定的療效。

        該例提示我們,(1)對(duì)于以消瘦、納差、惡心、嘔吐、咯血、乏力和腎功能進(jìn)行性下降和貧血為表現(xiàn)的老年患者,不僅考慮消化道疾病,肺部感染,應(yīng)懷疑MPA的診斷。(2)對(duì)于不明原因的急性腎衰竭伴肺間質(zhì)病變應(yīng)進(jìn)行ANCA檢查。(3)ANCA陽性高度提示血管炎的診斷。(4)MPA引起急性腎衰竭積極應(yīng)用大劑量激素沖擊加環(huán)磷酰胺治療可提高預(yù)后。

        [1]Jennet te JC,Falk RJ,A ndrassy K,et al.Nomenclatute of system ic vasculit ides:thep ropo sal of an international consensusconference[J].A rth rit is Rheum,1994,37:187-192.

        [2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).顯微鏡下多血管炎診治指南(草案)[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2004,8(9):564-566.

        [3]王利,吳慶軍,丁景春.顯微鏡下多血管炎13例臨床及腎臟病理分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2007,36(5):609-610.

        [4]WattsRA,Lane SE,Bentham G,eta1.Epidemiology of Systemic vasculitis:a ten-year study in the United Kingdom[J].Arthritis Rheum,2000,43(2):414-419.

        [5]趙明暉,章友康,劉玉春,等.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)小血管炎的臨床表現(xiàn)[J].腎臟病透析腎移植雜志,1999,8(3):210-212.

        [6]胡偉新,徐明中.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)的血管炎及腎小球腎炎[J].腎臟病透析腎移植雜志,2001,10(1):66-71.

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