王英

消化道出血是臨床常見(jiàn)嚴(yán)重病癥之一。消化道是指從食管到肛門的管道，包括胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸及直腸。上消化道出血部位指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。屈氏韌帶以下的腸道出血稱為下消化道出血。

1 消化道出血的診斷

消化性潰瘍患者80%～90%都有長(zhǎng)期規(guī)律性上腹疼痛史，并在飲食不當(dāng)、精神疲勞等誘因下并發(fā)出血，出血后疼痛減輕。急診或早期胃內(nèi)鏡檢查即可發(fā)現(xiàn)潰瘍出血灶。嘔出大量鮮紅色血而有慢性肝炎、血吸蟲病等病史，伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水等體征時(shí)，以門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血為最大可能[1]。45歲以上慢性持續(xù)性糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，伴有缺鐵性貧血者應(yīng)考慮胃癌或食管裂孔疝。有服用消炎止痛或腎上腺皮質(zhì)激素類口服藥物史或嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、敗血癥時(shí)，其出血以應(yīng)激性潰瘍和急性胃黏膜病變?yōu)榭赡堋?0歲以上原因不明的腸梗阻及便血，考慮結(jié)腸腫瘤。60歲以上有冠心病、心房顫動(dòng)病史的腹痛及便血者，缺血性腸病可能大。突然腹痛，休克，便血者要想到動(dòng)脈瘤破裂的可能。黃疸、發(fā)熱及腹痛者伴消化道出血時(shí)，膽道源性出血不能除外，常見(jiàn)于膽管結(jié)石或膽管蛔蟲癥。

2 消化道出血的治療措施

2.1 一般治療 臥床休息；觀察神色和肢體皮膚是冷濕或溫暖；記錄血壓、脈搏、出血量與每小時(shí)尿量；保持靜脈通道。保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)飲食。

2.2 補(bǔ)充血容量 當(dāng)血紅蛋白低于9g/dl，收縮血壓低于12kPa(90mmHg)時(shí)，應(yīng)立即輸入足夠量的全血。對(duì)肝硬化的患者要提防因輸血而增加門靜脈壓力激發(fā)再出血的可能性[2]。要避免輸血、輸液量過(guò)多而引起急性肺水腫或誘發(fā)再次出血。

2.3 上消化道各種大量出血的止血處理

2.3.1 胃內(nèi)降溫 通過(guò)胃管以10～14℃冰水反復(fù)灌洗胃腔而使胃降溫，從而可使其血管收縮、血流減少并可使胃分泌受到抑制。出血部位纖維蛋白溶解酶活力減弱，從而達(dá)到止血目的。

2.3.2 口服止血?jiǎng)?消化性潰瘍的出血是黏膜病變出血，采用血管收縮劑如去甲腎上腺素8mg加于冰鹽水100ml分次口服，可使出血的小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮而止血[3]。此法不主張?jiān)诶夏耆耸褂谩?/p>

2.3.3 抑制胃酸分泌和保護(hù)胃黏膜 H2受體拮抗劑如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃內(nèi)pH的作用，從而減少H+反彌散、促進(jìn)止血，對(duì)應(yīng)激性潰瘍和急性胃黏膜病變出血的防治有良好作用。近年來(lái)作用于質(zhì)子泵的制酸劑奧美拉唑是一種H+-K+-ATP酶的阻滯劑，大量出血時(shí)可靜脈注射，一次40mg[4]。

2.3.4 內(nèi)鏡直視下止血 局部噴灑5%Monsell液(堿式硫酸鐵溶液)，其止血機(jī)制可使局部胃壁痙攣，出血周圍血管發(fā)生收縮并有促使血液凝固的作用，從而達(dá)到止血目的。內(nèi)鏡直視下高頻電灼血管止血適用于持續(xù)性出血者。由于電凝止血不易精確凝固出血點(diǎn)，對(duì)出血面直接接觸可引起暫時(shí)性出血。近年已廣泛開展內(nèi)鏡下激光治療，使組織蛋白凝固，小血管收縮閉合，直到機(jī)械性血管閉塞或血管內(nèi)血栓形成的作用。

2.3.5 食管靜脈曲張出血的非外科手術(shù)治療 (1)氣囊壓迫：是一種有效的但僅是暫時(shí)控制出血的非手術(shù)治療方法。半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，此方法一直是治療食管靜脈曲張大出血的首選方法，近期止血率90%。三腔管壓迫止血的并發(fā)癥有：①呼吸道阻塞和窒息；②食管壁缺血、壞死、破裂；③吸入性肺炎。最近幾年，對(duì)氣囊進(jìn)行了改良，在管腔中央的孔道內(nèi)，可以通過(guò)一根細(xì)徑的纖維內(nèi)鏡，這樣就可以直接觀察靜脈曲張出血及壓迫止血的情況。(2)降低門脈壓力的藥物治療：使出血處血流量減少，為凝血過(guò)程提供了條件，從而達(dá)到止血不僅對(duì)靜脈曲張破裂出血有效，而且對(duì)潰瘍、糜爛、黏膜撕裂也同樣有效。可選用的藥物有血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑二種：①血管加壓素及其衍生物，以垂體后葉素應(yīng)用最普遍，劑量為0.4U/min連續(xù)靜脈滴注，止血后每小時(shí)減0.1U/min?？山档烷T脈壓力8.5%，止血成功率50%～70%，但復(fù)發(fā)出血率高，藥物本身可致嚴(yán)重并發(fā)如門靜脈系統(tǒng)血管內(nèi)血栓形成，冠狀動(dòng)脈血管收縮等，應(yīng)與硝酸甘油聯(lián)合使用。本品衍生物有八肽加壓素、三甘氨酰賴氨酸加壓素。②生長(zhǎng)抑素及其衍生物：近年合成了奧曲肽(善得定Sandostatin)，能減少門脈主干血流量25%～35%，降低門脈壓12.5%～16.7%，又可同時(shí)使內(nèi)臟血管收縮及抑制胃泌素及胃酸的分泌。適用于肝硬化食管靜脈曲張的出血，其止血成功率70%～87%[5]。對(duì)消化性潰瘍出血之止血效率87%～100%，靜脈緩慢推注130μg，繼而每小時(shí)靜滴最為25μg。③血管擴(kuò)張劑：不主張?jiān)诖罅砍鲅獣r(shí)用，而認(rèn)為與血管收縮劑合用或止血后預(yù)防再出時(shí)用較好，常用硝酸酯與亞硝酸酯類藥物如硝酸甘油等，有降低門脈壓力的作用。

2.4 下消化道大量出血的處理

基本措施是輸血、輸液、糾正血容量不足引起的休克，盡可能排除上消化道出血的可能，再針對(duì)下消化道出血的定位及病因診斷而作出相應(yīng)治療。內(nèi)鏡下止血治療是下消化道出血的首選方法。局部噴灑5%孟氏液、去甲腎上腺素、凝血酶復(fù)合物。也可作電凝、激光治療。

[1]劉紅云,張德龍.非靜脈曲張性上消化道出血的內(nèi)鏡治療現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)綜述,2008,15(7):1052-1053．

[2]宣世英,王青.消化道出血的治療[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2008,10(10):1008-1089.

[3]楊紅映.86例胃十二指腸潰瘍并大出血的治療體會(huì)[J].中華臨床醫(yī)學(xué)雜志,2007,8(4):72-73.

[4]楊林英,彭德銀.上消化道出血的174例病因分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)導(dǎo)報(bào),2008,5(6):159-160.

[5]張?zhí)斐?肝硬化并發(fā)上消化道出血影響因素分析[J].中華實(shí)用醫(yī)藥雜志,2006,5(20):82-83.