張曉霞

神經內科患者大多伴有意識障礙、吞咽障礙而不能由口進食，鼻飼是供給患者營養(yǎng)和熱能，滿足機體代謝需要，維持水電解質及酸堿平衡，促進患者康復和維持患者生命的主要方法之一。鼻飼法是將胃管經一側鼻腔插入胃內，從管內灌注流質飲食，水和藥物的方法。我科自2008年1月～2009年1月共對90例重癥腦血管疾病患者進行了鼻飼，現(xiàn)將鼻飼護理體會報告如下：

1 臨床資料

本組患者90例，其中男性50例，女性40例，年齡50～85歲，平均68歲。CT確診：腦出血46例，大面積腦梗死38例，腦干梗死6例。

2 方法

我科現(xiàn)均使用一次性佰通(Link)系列鼻胃腸管，該胃管對患者刺激較小，操作成功率高，便于觀察胃內情況，留置時間較長又相對經濟，先用液體石蠟充分潤滑后經鼻腔置入。

2.1 插胃管 對于清醒的患者插管前首先向其解釋說明插管的目的，方法和注意事項，以取得配合?；颊呷“肱P位，清潔鼻腔，測量胃管插入長度，成人45～55cm，即鼻尖到耳垂，再從耳垂到劍突的距離，做好標記，用液狀石蠟潤滑胃管前端。當胃管插入14～16cm時囑患者做吞咽動作，將胃管迅速送入胃內。

2.2 操作技巧 昏迷患者因吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，為了提高插管的成功率，在插管前將患者頭后仰，當插到15cm(會厭部)時，以左手將患者的頭部托起，使下頜靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，便于使胃管順利通過會厭部到達胃內。

3 插管中注意事項

3.1 注意食管的3個狹窄 插管動作要緩慢，輕穩(wěn)，特別是通過食管的3個狹窄處時，以免損傷食管黏膜。

3.2 密切配合 用聽診器置于胃部聽氣過水聲，至少有兩人分別聽到氣過水音后再灌入，以免發(fā)生意外。插管時操作者應密切觀察患者病情及生命體征的變化，一旦出現(xiàn)異常應暫停插管，待病情穩(wěn)定后再重新操作。

4 鼻飼管的固定

傳統(tǒng)固定鼻飼管的方法是用膠布固定于鼻翼兩側，隨著時間延長，膠布黏度減輕，并在鼻翼和面頰部形成膠布痕跡很難去除，另外膠布緊貼在鼻腔前，通氣會受到影響，使患者感到不舒服?；颊咴谇逍褷顟B(tài)下，翻身咳嗽時易導致胃管脫出，故我科現(xiàn)不采用此法?？梢韵扔媚z布將胃管近鼻孔處纏繞1周，然后用繃帶或系帶在膠布處交叉打結后再經耳后于下頜處打結固定，或直接用系帶打一個活結套在鼻飼管近鼻翼前，系帶繞腦后打結固定。

5 鼻飼方法及飲食

5.1 分次灌飼法 用注射器分次灌注，每次灌注前應先檢查胃管是否在胃內，確定無誤后，方可灌食。鼻飼時盡量抬高床頭，使之成30°～60°角。病情允許的情況下，可采用半臥位，頭偏向健側，防止反流誤吸[1]。鼻飼后30min不要翻身和搬動患者。每2～3小時灌食1次，每次不超過200ml，每日流質總量1200ml，溫度應接近體溫：38～40℃，過高或過低都容易引起胃腸不適，腹痛腹瀉等。兩次之間可適當補充水分或果汁。用藥時應先將藥片研碎，溶解后再灌入。灌入前后均應灌入少量溫開水。鼻飼飲食選擇清淡，易消化的食物，病情穩(wěn)定后要及時給予高熱量，高維生素飲食。可適當加入一些果汁、菜水、豆汁、魚湯、雞湯、植物油等，以使營養(yǎng)全面。

5.2 緩慢滴注法 用一次性輸液器插入瓶中，間斷分次或緩慢連續(xù)滴注，每日總量1200ml或遵醫(yī)囑，滴注過程中用熱水袋或加溫器保溫，夏天連續(xù)滴注過程中應注意流質密封，注意鼻飼飲食一定要保證食物的新鮮，衛(wèi)生，無污染。注入速度不宜過快，以30min左右注入為宜。

5.3 注意事項 注意開始鼻飼或滴注時，營養(yǎng)液用量宜小，濃度由低到高，避免開始時就引起明顯的液體高滲狀態(tài)。

6 留置鼻飼護理[2]

6.1 一般護理

6.1.1 由于患者長期臥床，抵抗力下降，易引起腸道感染，故操作前應先洗手，注射前后，應用溫開水沖凈胃管，以免食物在胃管內腐敗變質。

6.1.2 胃管的護理 胃管插入后應妥善固定，胃管末端用無菌紗布包裹固定，患者如有躁動，應適當予以保護性的約束，注意松緊適宜，定時放松，并做好解釋工作，以免患者自行拔出胃管。

6.1.3 由于患者不能經口進食，要特別注意口腔衛(wèi)生，給予口腔護理2次/d，并密切觀察口腔黏膜和鼻腔黏膜的情況。

6.2 常見并發(fā)癥護理

6.2.1 腹瀉是最常見的并發(fā)癥，本組18例出現(xiàn)腹瀉，原因多為消化不良，其次是灌注器具被污染。所以應注意：①鼻飼前要給試驗餐液20～30ml，待胃腸功能適應后再給予正常的鼻飼液。②每次的鼻飼量不得超過200ml，做到少量多餐。③鼻飼液必須現(xiàn)配現(xiàn)用，一切容器要經過消毒處理。

6.2.2 由于患者長期臥床，腸蠕動減弱，鼻飼液大多為少纖維食物，對胃腸道的刺激減弱，致使食物在腸內停留時間過長，水分被過多吸收，造成糞便干結。因此，應適當進行腹部按摩，促進腸蠕動，定時給予緩瀉劑，適當調整食物纖維含量，防止和減少便秘的發(fā)生。

6.2.3 嚴重腦卒中時，中樞神經系統(tǒng)功能障礙，影響迷走神經對胃運動的調節(jié)；下丘腦調節(jié)失衡，血管收縮引起胃黏膜缺血缺氧，從而影響胃的正常消化功能；過多的胃內容物刺激十二指腸壁上的脂肪和滲透壓感受器，通過胃腸反射抑制胃排空。因此腦卒中的患者要少量多餐，必要時給予胃黏膜保護藥或胃動力藥。

7 拔管

用止血鉗夾緊胃管開口端，拔至咽喉處時快速拔出，以免液體滴入氣管。根據患者個體差異適當延長留置時間。在臨床工作中，我們根據不同患者的不同表現(xiàn)來決定胃管留置時間。一般先留置1月后拔出，(這種材質為PVC的鼻胃腸管可以延長至一個月)，看胃管的軟硬程度無變化的可延長1周，再逐漸延長留置時間。胃管硬的患者，留置時間不可過長，一般每1個月更換一次。否則胃酸腐蝕胃管，胃管變硬，有損傷胃黏膜的可能。

8 體會

胃腸道內營養(yǎng)的供給是人類固有的消化吸收利用營養(yǎng)的最佳途徑。尤其在疾病狀態(tài)下，盡早采取胃腸內營養(yǎng)，對恢復和維持胃腸道功能，減少靜脈營養(yǎng)費用有益。腦出血患者由于長期昏迷，失去咀嚼和吞咽功能，無法由口進食，且此類患者具有病情重，病情長，失血多，兼有營養(yǎng)攝入不足，需要量增加，丟失量增多等特點，容易導致營養(yǎng)不良，必須進行鼻飼補充營養(yǎng)。

[1]梁海燕,許克虹.鼻飼病人發(fā)生誤吸的原因及預防措施探討[J].中國醫(yī)藥導報,2006,3(27):37.

[2]白繼榮.護理學基礎[M].北京:科學技術出版社,2000:163.