鄧敏 葛俊

百草枯是一種毒性很強(qiáng)的有機(jī)雜環(huán)類接觸性除草劑，化學(xué)名為1,1—二甲基—4,4—二聯(lián)吡啶，是近幾年國內(nèi)較為流行的除草劑，市售農(nóng)藥商品名為“克蕪蹤”。國內(nèi)百草枯多為20％的溶液，若使用過程中操作不當(dāng)，誤服或自殺性服用均可造成中毒，病情危重，死亡率高，人口服致死量為30～40mg/kg，有害濃度大于0.1mg/m3。在我國大量用于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，被人誤服后，可引起全身多系統(tǒng)損害，其中尤以肺損害最為嚴(yán)重，致毒機(jī)制目前尚未闡明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為百草枯是一電子受體，可被肺Ⅰ型和Ⅱ型細(xì)胞主動轉(zhuǎn)運而攝取到細(xì)胞內(nèi)，作用于細(xì)胞的氧化還原反應(yīng)，在細(xì)胞內(nèi)活化為氧自由基是毒作用的基礎(chǔ)，所形成的過量超氧化陰離子自由基（O-）及過氧化氫（H2O2）等可引起肺、肝及其他許多組織器官細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化，從而造成多系統(tǒng)組織器官的損害。我院2009年6月10日收治并成功救治1例百草枯患者，現(xiàn)將其護(hù)理體會介紹如下。

1 臨床資料

患者，男，15歲，因中考成績不理想口服百草枯約5m L左右，感惡心及腹痛等不適，被家屬發(fā)現(xiàn)后于6h后送往醫(yī)院，入院查體：脈搏96次/m in，血壓115/78mm Hg，呼吸20次/m in，PaO290mm H g，氧飽和度98％，步入病房，神志清楚，雙肺呼吸音清，入院時體重約50kg。血氣分析：pH 7.346、PaCO285mmol/L、HCO3-20mmol/L、SO295％。收入我科監(jiān)護(hù)室治療，予上心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測心率、脈搏、呼吸、血氧飽和度，禁食禁飲，留置胃管，持續(xù)胃腸減壓，行右股靜脈置管，行血液灌流術(shù)2次，并給予激素、大劑量維生素、制酸、保肝，霧化吸入、預(yù)防感染等積極對癥治療，期間行胸片檢查示：雙肺紋理增粗，未見實質(zhì)性病變。經(jīng)治療患者惡心及腹痛等癥狀逐漸消失，各項生命參數(shù)正常。于2009年7月2日9∶00好轉(zhuǎn)出院。2009年8月1日患者來院復(fù)查，行X線胸片檢查未見明顯異常，患者未訴特殊不適。

2 護(hù)理

2.1 早期護(hù)理

2.1.1 急救護(hù)理 清除口腔內(nèi)毒物讓患者用大量的生理鹽水（250～500m L）漱口，清除殘留在口腔內(nèi)的毒物，不要催吐，因為百草枯可以腐蝕灼傷口腔及其食管黏膜，口服少量蛋清以減少食管黏膜的損傷。

2.1.2 洗胃 盡早反復(fù)徹底洗胃，使用2％濃度的碳酸氫鈉溶液或活性碳懸液洗胃，再用30％漂白土混懸液每1升加入20％甘露醇250m L口服或由胃管內(nèi)注入反復(fù)使用，直至大便內(nèi)可見漂白土顏色為止。開始48h內(nèi)反復(fù)大量洗胃，48h后每日洗2～3次。由于百草枯有刺激性作用的腐蝕性液體，在洗胃時應(yīng)特別小心，以免損傷咽部及食管。

2.1.3 清潔皮膚 用肥皂水或清水徹底清洗污染部位，眼部污染立即用清水沖洗不少于15m in。更換衣物，清除有可能殘留在衣物及皮膚上的毒物，減少毒物吸收。

2.1.4 遵醫(yī)囑盡早使用藥物治療，保護(hù)各臟器功能 ①立即建立兩條靜脈通道，給予大量靜脈補(bǔ)液，甘露醇脫水，利尿等治療，加速毒物的排出，同時應(yīng)保持電解質(zhì)平衡。②同時可使用大量的抗氧化劑如V itC、V itE清除自由基，促進(jìn)毒物排出，防止肺損傷，抑制肺纖維化，并使用胃黏膜保護(hù)劑。③大劑量皮質(zhì)內(nèi)固醇激素可以有效地清除肺間質(zhì)水腫和預(yù)防肺纖維化，提高機(jī)體的應(yīng)急和耐受能力，有利于幫助病人度過危險期。④免疫抑制劑如激素和環(huán)磷酰胺聯(lián)合應(yīng)用，可以更加有效地抑制百草枯引起的肺纖維化。環(huán)磷酰胺可以影響細(xì)胞內(nèi)所有成分，并影響自身免疫、減輕炎癥反應(yīng)；此外，環(huán)磷酰胺可致白細(xì)胞減少，從而減輕白細(xì)胞誘導(dǎo)的肺部炎癥，對中到重度中毒者，可以有效抑制肺纖維化、提高患者生存率。用藥期間，密切注意觀察有無呼吸急促、咯血等肺損害癥狀，及時協(xié)助醫(yī)生動態(tài)監(jiān)測各項指標(biāo)，留取血、尿標(biāo)本。

2.1.5 消化道的護(hù)理 急性期暫禁食禁飲，留置胃管，行胃腸減壓，置胃管時動作應(yīng)輕柔，記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，觀察有無消化道出血。用口靈液行口腔護(hù)理3次/d，防止口腔感染。腹痛、消化道出血時可口服云南白藥等止血藥物，可應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑等。觀察患者大便的次數(shù)、顏色、性質(zhì)及量，做好記錄。監(jiān)測電解質(zhì)，防止電解質(zhì)紊亂。

2.1.6 呼吸系統(tǒng)的護(hù)理 由于百草枯中毒后肺損傷最為嚴(yán)重，中毒早期容易引起呼吸窘迫綜合征，應(yīng)該注意保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道，觀察呼吸情況，定時監(jiān)測血氣分析。血氧飽和度低時可以給予低流量吸氧，但原則上禁用氧療，因為有增加自由基形成，加快肺纖維化的作用，必要時行氣管插管，給予呼吸機(jī)輔助呼吸。定期行X線檢查了解肺部情況。

2.1.7 深靜脈置管的護(hù)理 囑患者臥床休息，右下肢盡量減少屈曲運動，觀察穿刺局部有無紅腫、滲出及出血征象，保持穿刺導(dǎo)管的固定妥當(dāng)，治療結(jié)束后給予肝素稀釋液5～10m L封管。定時給予穿刺點消毒換藥。觀察右下肢感覺運動情況，防止靜脈血栓形成。

2.1.8 血液灌流的護(hù)理 通過血液灌流可以祛除血液中的毒物成分，從而減輕或解除毒物對器官的損害，在血液灌流過程中，應(yīng)該根據(jù)血壓調(diào)節(jié)血泵的流速，保證患者血液較好地肝素化，防止管路凝血和空氣栓塞，必要時給予保暖。灌流結(jié)束后3h內(nèi)仍要注意觀察患者有無血尿、局部出血點等出血征象。

2.1.9 肝、腎功能的監(jiān)測 百草枯對機(jī)體肝臟和腎臟都有不同程度的損害，應(yīng)準(zhǔn)確記錄24h出入量，定期監(jiān)測肝、腎功能。

2.2 后期護(hù)理

2.2.1 肺功能的護(hù)理 根據(jù)醫(yī)囑給予抗氧化劑治療，霧化吸入，有效地清理呼吸道，防止肺水腫，盡量減少肺損傷。

2.2.2 心理護(hù)理 百草枯中毒的患者多數(shù)是因為情感受挫而服用，我們應(yīng)該在心理上多開導(dǎo)，多理解、同情患者，盡量協(xié)助家屬解開心理障礙，使其配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。也有患者在服毒后感到后悔，應(yīng)該理解并鼓勵患者，指導(dǎo)家屬正確對待患者的行為，讓家屬多陪伴，緩解其精神壓力。

2.2.3 健康教育 百草枯大多是在農(nóng)田或果園使用，因此多數(shù)服毒患者都來自農(nóng)村或郊區(qū)，都是文化層次不高或者對百草枯藥物的毒性不了解，應(yīng)該加強(qiáng)對購買使用百草枯藥物人群的教育，告知其藥物對人體損傷的不可逆性，并加強(qiáng)藥物的管理?；颊叱鲈簯?yīng)該告知其治療效果，囑其定期復(fù)查。

3 討論

百草枯是目前全世界使用最廣泛也是毒性最大的除草劑之一，中毒后肺部病理演變過程：1～7d為炎癥反應(yīng)，肺水腫和出血，7～14d出現(xiàn)機(jī)化和修復(fù)改變，21～45d明顯的肺纖維化和纖維瘢痕。本例患者口服百草枯溶液5m L，相當(dāng)于1g，已經(jīng)達(dá)到致死量，在入院前沒有得到及時救治，但仍能存活，說明我院的積極救治和精心護(hù)理是非常有效的?，F(xiàn)將我院救治及護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)如下：①盡早徹底清除毒物，減少毒物吸收，口服者可給予大量清水洗胃，同時注意減少消化道損傷；②積極配合醫(yī)生，給予患者激素、大劑量維生素、制酸、霧化吸入，降低肺損傷；③反復(fù)的血液灌流并防止并發(fā)癥；④同時注意監(jiān)測肝、腎等器官功能；⑤做好人文關(guān)懷及心理護(hù)理；⑥加強(qiáng)健康宣教，預(yù)防為主。

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