劉聰 倪仁芳 牟小軍

獲得性免疫缺陷綜合征(Acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)患者由于自身免疫功能缺陷，易導致各種機會性感染，而AIDS晚期患者多出現(xiàn)低鈉血癥和低鉀血癥，特別是合并機會性感染者[1]。我科于2008年10月17日收治1例診斷為“肺炎鏈球菌肺炎”的AIDS患者，該患者在住院期間中，兩次因重癥低鉀血癥而進行搶救。重癥低鉀血癥(血清鉀≤2.5mmol/L時)容易產(chǎn)生室性早搏、室性心動過速、室顫、軟癱和呼吸困難等嚴重癥狀，如不及時提高血鉀水平會危及患者生命[2]。該患者經(jīng)積極搶救和治療后好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將救治過程中的護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者男，42歲，農(nóng)民，已婚，因“發(fā)熱、咳嗽1周，加重伴胸痛2d”于2008年10月17日步行入院?；颊?周前出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱，體溫在38℃～39℃，伴咳嗽，咯少量黃白色稠痰，間咯少許血絲痰，2d前自覺癥狀加重，咳嗽明顯，呼吸末伴胸痛。查體:急性面容，體形消瘦，呼吸平順，雙肺呼吸音粗，右肺有少許濕音?；颊呒韧形臼?，現(xiàn)仍未戒毒，于2007年12月28日～2008年2月20日在我院住院治療，診斷為AIDS并金黃色葡萄球菌敗血癥。2008年1月22日起予D4T+3TC+NVP抗病毒治療至今?；颊呷朐汉蟮?天(10月21日)出現(xiàn)皮膚鞏膜輕度黃染，注射部位有瘀斑，排黃色水樣便10次，出現(xiàn)精神差，輕微腹脹、惡心嘔吐，出現(xiàn)明顯氣促，SpO285%，查pH7.494、血清鉀1.87mmol/L、血清鈉129.80mmol/L，予面罩吸氧，予萬古霉素+丁胺卡那抗感染、護肝降酶及營養(yǎng)支持治療，予口服及靜脈補鉀治療，夜間出現(xiàn)胸悶、腹稍脹、惡心明顯，無嘔吐，氣促如前，急查血清鉀2.69mmol/L、血清鈉130.60mmol/L，予強心利尿治療。10月23日夜間再訴右胸痛，腹痛、腹脹明顯，腹肌緊張，有壓痛，無反跳痛，腸鳴音弱，急查血清鉀2.26mmol/L、血清鈉130.20mmol/L，腹平片示腸脹氣，予口服及靜脈補鉀，予按摩腹部，予多潘立酮、開塞露治療，10月24日9:00復查血清鉀升至3.84mmol/L、血清鈉131.80mmol/L，病情開始好轉(zhuǎn)，繼續(xù)予抗感染、護肝、營養(yǎng)支持治療，根據(jù)血清鉀濃度予口服及靜脈補鉀，病情穩(wěn)定，于12月9日患者要求出院，于門診定期復查。

2 護理

2.1 病情觀察 重癥低鉀血癥的臨床表現(xiàn)無特異性，血清鉀數(shù)值和臨床癥狀不一致，易發(fā)生漏診和誤診[3]。本例患者入院初期訴胸痛、胸悶，間出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，以夜間癥狀明顯，值班護士應在主觀上高度重視，密切觀察病情，監(jiān)測患者血清鉀變化，予床邊持續(xù)心電監(jiān)護，隨時觀察患者心率、心律、心電圖變化，做好緊急處理的準備，搶救時忙而不亂。病情觀察的主要內(nèi)容有：①癥狀與體征：低鉀血癥患者會出現(xiàn)全身軟弱乏力，甚至出現(xiàn)軟癱或呼吸肌麻痹；煩躁，嗜睡；食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，部分病人癥狀不典型，易與消化道疾病或藥物不良反應所引起的癥狀相混淆。護士應具備評判性思維，提高警惕，多關心患者的主訴，切勿以先入為主觀念影響判斷，應根據(jù)客觀資料及時告知醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生做好鑒別診斷。②血清鉀監(jiān)測：作為護士應養(yǎng)成查看患者各種檢查結(jié)果的習慣，及時發(fā)現(xiàn)問題，而監(jiān)測血鉀濃度是臨床診斷低鉀血癥的重要依據(jù)，這就要求標本的準確性，要求護士掌握正確的采血方法。采集標本時我們選擇肝素鈉管為采血管，患者選擇半坐臥位，握拳采血，可提高血鉀濃度，采血后應及時送檢，切忌震蕩，避免溶血，杜絕在輸鉀管道采血，預防假性高鉀血癥。這與安振梅等[4]、尚俊英等[5]文獻中提到正確的采血方法一致。③心電圖：低鉀血癥心電圖多出現(xiàn)T波低平倒置、ST段下降，本例患者行心電圖檢查無明顯變化，但作為護士不能因此忽視心電圖的表現(xiàn)，應根據(jù)心電監(jiān)護隨時觀察患者心率、心律、心電圖變化，及時報告醫(yī)生做好記錄。

2.2 癥狀護理及搶救 患者夜間出現(xiàn)右胸痛，腹痛、腹脹明顯，腹肌緊張，有壓痛，無反跳痛，腸鳴音弱，護士迅速安置患者半坐臥位，絕對臥床休息，予30ml10%氯化鉀口服液口服，予5%葡萄糖500mL+10%氯化鉀15mL靜滴，予多潘立酮口服，予逆時針按摩腹部，協(xié)助患者在床上以開塞露塞肛減輕腹脹，用藥及排便后患者癥狀明顯減輕，可入睡。

2.3 補鉀的護理 ①該患者應從性好，我們告知補鉀的重要性及口服補鉀的優(yōu)點，如鉀在消化道中90%被腸道吸收，且安全可靠，因而口服補鉀最直接、方便、簡單易行，且維持時間也很長。我們應該鼓勵患者進行口服補鉀，但口服氯化鉀對胃刺激性較大，且口感差，可同時配入水、果汁、湯等服用，告知必要時將予鼻飼進行胃腸道補鉀，如有嘔吐，應補服氯化鉀口服液。這與雷顯澤等[6]、羅坤[7]以口服10%氯化鉀的方法為佳觀點一致。②該患者為重癥低鉀血癥，除口服補鉀外還需進行靜脈補鉀。靜脈補鉀時，我們選擇近心端大血管及多部位輪流穿刺進行緩慢靜滴，可避免或糾正高濃度大劑量氯化鉀靜滴時刺激局部血管壁引起的疼痛及發(fā)炎，本例患者無出現(xiàn)疼痛及靜脈炎等表現(xiàn)。進行靜脈補鉀的同時應監(jiān)護：①尿量；②血電解質(zhì)及血氣分析的變化，血鉀接近5.0mmol/L ，應停止靜脈補鉀。

2.4 心理護理 患者性格開朗，積極樂觀，此為該患者第二次住院，病情較上次重，變化快，其妻子4年前因AIDS去世，上次住院隔壁床也因此病去世，其有一年幼孩子，現(xiàn)任女友HIV-抗體陰性，對死亡的恐懼及恐女友的離開致心理壓力大，且患者情緒激動時，氣促明顯，張口呼吸，因此要注意觀察患者的情緒變化，采用鼓勵性語言幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并指導其女友在旁陪護，共同為患者做心理輔導，利用輕松語氣、調(diào)侃的語調(diào)、關心的態(tài)度減輕患者的恐懼感，增加信心。

2.5 消毒隔離與職業(yè)防護 該患者為AIDS晚期，仍未完全戒毒，因此為患者進行治療護理時常規(guī)穿隔離衣、戴一次性乳膠手套，接觸患者被子、床墊、床頭桌時應觀察有無注射器、刀等銳器，做好個人防護?；颊呶廴镜囊挛?、床單等用1000mg/L的含氯消毒劑浸泡30min后送醫(yī)院洗衣部；患者的體溫計實行專人專用，血壓計、聽診器等診療設備用75%的酒精擦拭；患者產(chǎn)生的各種廢物按醫(yī)療垃圾處理條例處理，放置醫(yī)療垃圾的處置室應隨時鎖門，特別是避免已用注射器的遺失；出院后，用500mg/L的含氯消毒劑拖地、擦洗床單位、床頭柜，予臭氧消毒機消毒床單位。

2.6 健康教育 患者現(xiàn)仍未完全戒毒，應告知其及其家屬戒毒的重要性，若不戒毒，治療根本沒用。指導其避免各種機會型感染的方法，指導其家屬如何做好個人防護，特別在性生活方面。

3 小結(jié)

該AIDS患者是因各種機會性感染加重低鉀血癥的發(fā)生，如發(fā)現(xiàn)和處理不及時，后果將不堪設想。經(jīng)過我們及時搶救及悉心護理，患者好轉(zhuǎn)出院。本例患者能搶救成功，痊愈出院，在護理工作中有如下體會：①病情的觀察及護理是不可缺少的重要工作。乏力、惡心、嘔吐、腹脹癥狀在AIDS患者中多見，護士通常認為是藥物不良反應或胃腸道反應導致，對血清鉀濃度觀察不夠，往往患者出現(xiàn)了癥狀和體征后才意識到其嚴重性。②護士應具備扎實的?？谱o理理論知識和良好的操作技能，為搶救成功打下了堅實的基礎，并能用評判性思維嚴密觀察患者癥狀的變化，采取護理上有效可行的方法，減輕患者的不適，有效地控制了疾病的發(fā)展。③目前我國的醫(yī)院非強制戒毒所，部分病人仍未戒毒，應多勸阻，進行治療及護理時要多長心眼，避免患者私藏的利器刺傷。做好注射器的管理，治療室及處置室應隨手鎖門；④艾滋病患者心理敏感、多被歧視、病情重且復雜，關愛艾滋病患者的人群比較少，這就要求護士應做好宣教及心理護理，及時開導患者及其家屬，幫助其回歸社會。如何有效做好心理護理，開展關愛艾滋病患者的工作以及開展艾滋病患者的社區(qū)護理是我們需要不斷努力解決的重大課題。

[1]陶梅梅,匡季秋,韓揚,等.HIV/AIDS患者低鈉、低鉀血癥與合并機會性感染關系的臨床研究[J].北京醫(yī)學,2009,31(1):1-3.

[2]曹素文,王明.補鉀的不同途徑及相關護理進展[J].中華護理雜志,2006,41(10):932-933.

[3]曹偉星.外科護理學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:9-10.

[4]安振梅,魏松全,張存泓.低鉀血癥[J].國外醫(yī)學:內(nèi)科學分冊,2001,28(1):32-35.

[5]尚俊英,姜鳳艷,密保芹.利尿劑合并癥典型案例及護理體會[J].黑龍江醫(yī)藥科學,2001,24(6):81.

[6]雷顯澤,徐平.低鉀型周圍性麻痹的口服與靜脈滴注補鉀治療對比研究[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2001,9(6):375-376.

[7]羅坤.低鉀血癥的補鉀途徑及相關護理[J].中國實用醫(yī)藥,2007,2(8):125.