張志成

橈骨頭骨折是肘部常見(jiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，多發(fā)于青壯年，多合并有關(guān)節(jié)其他部位損傷。若治療不及時(shí)可造成前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙而影響基本功能，治療不當(dāng)容易引起疼痛，前臂旋轉(zhuǎn)障礙以及影響肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。現(xiàn)在對(duì)橈骨頭骨折MasonⅠ型的治療方法比較一致，即通過(guò)保守治療、早期活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，其結(jié)果及預(yù)后良好。而對(duì)MasonⅡ型及Ⅲ型骨折的治療方法存在許多爭(zhēng)議及不確定性，自2006年1月～2009年6月，我院共診治橈骨頭骨折53例，根據(jù)骨折情況分別采用非手術(shù)方法、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、橈骨小頭切除方法治療，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組53例，男性37例，女性16例；年齡14～42歲，平均年齡32歲；右側(cè)35例，左側(cè)17例。術(shù)前均行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位檢查，必要時(shí)附加CT平掃明確診斷。骨折按照Mason分型，MasonⅠ型8例，MasonⅡ型31例，MasonⅢ型14例。致傷原因；29例交通傷，10例摔傷，10例高處墜落傷。所有患者均在骨折后1～7d內(nèi)手術(shù)。所有Ⅰ型和部分Ⅱ型患者采用非手術(shù)方法，部分Ⅱ型患者和部分Ⅲ型患者采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，部分Ⅲ型患者采用橈骨頭切除術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 ①非手術(shù)治療。對(duì)于MansonⅠ型和部分骨折關(guān)節(jié)內(nèi)移位較小的Ⅱ型橈骨頭骨折保守治療，肘關(guān)節(jié)制動(dòng)，2周后開(kāi)始功能鍛煉；②切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。患者取側(cè)臥或仰臥位，患肢置于胸前或外展于手術(shù)臺(tái)上，臂叢麻醉及止血帶臂部驅(qū)血，取肘關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，切口起自肱骨外上髁近端2～3cm并弧向背側(cè)平行于橈骨跨越肱橈關(guān)節(jié)，長(zhǎng)度為3～4cm。注意保護(hù)皮神經(jīng)。在后側(cè)的肘肌與前側(cè)的尺側(cè)腕伸肌間切開(kāi)深筋膜，小心分開(kāi)兩塊肌肉，近側(cè)分離關(guān)節(jié)囊，顯露出肱骨外髁。前臂旋前到最大以保護(hù)骨間背側(cè)神經(jīng)。在肱骨外髁外側(cè)切開(kāi)關(guān)節(jié)囊并向遠(yuǎn)側(cè)延伸。在近側(cè)，將關(guān)節(jié)囊從肱骨外髁前方剝離，避免向后剝離損傷外側(cè)副韌帶。如要更多顯露橈骨頸，需切開(kāi)環(huán)狀韌帶。找到骨間背側(cè)神經(jīng)加以保護(hù)。清除骨折塊間血腫，徹底清除關(guān)節(jié)面骨折塊間的嵌壓骨塊，并用細(xì)克氏針進(jìn)行準(zhǔn)確的復(fù)位及固定。對(duì)于Ⅱ型單純橈骨頭骨折，以1.5～2.0mm螺釘1～2枚固定沒(méi)有移位或部分移位的骨折塊,無(wú)法采用克氏針固定的小骨塊用可吸收縫線(xiàn)縫合和環(huán)扎，達(dá)到完整拼湊橈骨頭的外形。固定后旋轉(zhuǎn)肘關(guān)節(jié)觀(guān)察活動(dòng)有無(wú)受限，并行X線(xiàn)檢查明確螺釘位置；活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，檢查骨折復(fù)位及內(nèi)固定放置情況；檢查肘關(guān)節(jié)外翻的穩(wěn)定性，如不穩(wěn)定，則修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶；沖洗閉合切口，置引流，術(shù)后前臂中立位肘關(guān)節(jié)伸直位石膏固定；3周后拔除克氏針逐步主動(dòng)功能鍛煉。③橈骨頭切除。無(wú)法內(nèi)固定的嚴(yán)重粉碎性骨折，伴有下尺橈關(guān)節(jié)骨間韌帶及橈側(cè)副韌帶或尺骨冠狀突損傷者，則考慮切除橈骨頭。

2 結(jié)果

肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)：根據(jù)患者肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、肌力、穩(wěn)定度和疼痛的情況，按照Broberg and Morrey評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行功能評(píng)定(總分95～100分為優(yōu)；80～94分為良；60～79分為可；0～59分為差)，同時(shí)觀(guān)察骨折的愈合情況，有無(wú)橈骨小頭壞死以及異位骨化的發(fā)生。53例橈骨頭骨折患者隨訪(fǎng)1～3年，平均隨訪(fǎng)2年。非手術(shù)治療的優(yōu)良率為93.8%(15/16),切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的優(yōu)良率為85.3%(29/34)，橈骨頭切除的優(yōu)良率為66.7%(2/3)，總優(yōu)良率為86.8%(46/53)。1例MansonⅢ型橈骨頭骨折，橈骨頭骨折塊游離進(jìn)入肘內(nèi)側(cè)，切開(kāi)復(fù)位微型螺釘加克氏針固定橈骨頭。術(shù)后半年復(fù)查下尺橈關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，骨折雖愈合但肘關(guān)節(jié)功能差，其余傷口均一期愈合。其中40例Mason分型Ⅰ型和Ⅱ型患者，其X線(xiàn)片提示骨折愈合的時(shí)間為8～12周，

3 討論

橈骨頭骨折是較常見(jiàn)的肘部損傷，按比較通用的Mason分類(lèi)橈骨頭骨折分4型：Ⅰ型：骨折塊較小或邊緣骨折，無(wú)移位或輕微移位；Ⅱ型：邊緣骨折，有移位，骨折范圍超過(guò)橈骨頭的30%；Ⅲ型：橈骨頭粉碎性骨折；Ⅳ型：橈骨頭粉碎性骨折合并肘關(guān)節(jié)后脫位[2]。許多橈骨頭骨折可以用非手術(shù)方法得到成功的治療。一般說(shuō)來(lái)，MasonⅠ型骨折可行非手術(shù)治療，盡量恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)，根據(jù)骨折的情況可以在1周內(nèi)開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)；大多數(shù)Ⅰ型骨折患者經(jīng)2～3個(gè)月的功能鍛煉預(yù)后較好。對(duì)MasonⅡ型骨折，如果骨塊≤橈骨頭的1／3，移位≤2mm，也可行非手術(shù)治療，早期進(jìn)行功能鍛煉。對(duì)于Mason分型Ⅰ型和Ⅱ型骨折，我們采用1至2枚微型螺釘牢固固定骨折塊，精確重建關(guān)節(jié)面，保證了早期的功能鍛煉，解除了患者長(zhǎng)期石膏固定的痛苦。對(duì)MasonⅡ型骨折不能非手術(shù)治療的以及MasonⅢ型骨折, 如橈骨頭脫位超過(guò)2mm，或橈骨頸骨折成角移位，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折線(xiàn)通過(guò)關(guān)節(jié)唇或骨折塊超過(guò)關(guān)節(jié)面的1/2，下尺橈關(guān)節(jié)韌帶及橈側(cè)副韌帶或尺骨冠狀突聯(lián)合損傷，應(yīng)盡早爭(zhēng)取切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定[3]。移位橈骨頭骨折可取得滿(mǎn)意療效，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)、修復(fù)尺骨外側(cè)副韌帶，防止損傷骨間后神經(jīng)，力爭(zhēng)達(dá)到解剖復(fù)位，固定既要堅(jiān)強(qiáng)可靠，又要不阻礙關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。對(duì)于不能夠復(fù)位的嚴(yán)重粉碎骨折，在沒(méi)有合并有前臂骨間膜和尺側(cè)副韌帶的損傷等情況下行橈骨頭切除。

總之，橈骨頭骨折的治療應(yīng)根據(jù)骨折類(lèi)型的具體情況, 根據(jù)肘關(guān)節(jié)骨性和軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的完整與否選擇具體的手術(shù)方式，盡量采用非手術(shù)治療閉合復(fù)位外固定或切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，對(duì)切除橈骨頭要慎重，同時(shí)注意術(shù)后進(jìn)行早期功能鍛煉，提高治療效果。

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