陳永芳 趙清霞 梁艷玲 劉春禮

高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(H igh ly A ctive An tiretroviral Therapy，HAART)引起的乳酸酸中毒較為罕見(jiàn)，且臨床表現(xiàn)為非特異性癥狀，極易與HAART引發(fā)的其他常見(jiàn)毒副作用相混淆而引起誤診，一旦發(fā)生常有致命危險(xiǎn)，死亡率極高。現(xiàn)將我院2008年1月～2009年8月收治的艾滋病患者HAART并乳酸酸中毒共4例，報(bào)道如下。

1 病例資料

例1某男，17歲，發(fā)現(xiàn)H IV感染4年，納差、腹脹，燒心6天余，嘔吐2天，突發(fā)劇烈腹痛8小時(shí)于2009年7月8日入院。4年前因支氣管擴(kuò)張住院發(fā)現(xiàn)H IV感染，H IV確認(rèn)試驗(yàn)陽(yáng)性，CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)230/u l,開(kāi)始給予3TC+AZT+EFV抗病毒治療至今,患者服藥依從性良好。一年半前查CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)500/u l。半年前開(kāi)始行干擾素聯(lián)合利巴韋林抗病毒治療。3月前查CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)584/ul，血常規(guī)、肝功能、血淀粉酶等均正常。6天前無(wú)明顯原因出現(xiàn)納差，進(jìn)食量明顯減少，伴有劍突下燒灼感，腹脹，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“胃炎”給予口服藥治療，效果欠佳。4天后出現(xiàn)間斷嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，給予輸液治療，效果差。5天后進(jìn)食香蕉后突發(fā)劇烈腹痛，呈持續(xù)性伴陣發(fā)性加重入院。查體：T 38℃，P180次/分，R 36次/分，BP80/60mm Hg，神志清，精神差，急性面容，四肢發(fā)涼，煩躁不安，呼吸急促，肺部查體無(wú)異常，全腹肌緊張，有壓痛，以劍突下為主，無(wú)明顯反跳痛，移動(dòng)性濁音不明顯，腸鳴音減弱，偶可聞及高調(diào)金屬音。急查血常規(guī)：白細(xì)胞20.26×109/L，N 81.6%；心肌酶：AST 42U/L，LDH 314IU/L,CK 1160IU/L，CKMB25.3IU/L；腎功能：BUN7.1mmol/l，CR144umol/l，尿酸517umol/l；電解質(zhì)：K+5.75mmol/l，Na+142mmol/l；動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.093，PaCO28.6mm Hg，PaO2104mm Hg，SO296%，HCO3

-2.6mmol/l，BE－27mmol/l，SO296%，Tco2＜5mmol/l；心電圖：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速；糞潛血陽(yáng)性。診斷為：艾滋病合并乳酸酸中毒，膿毒血癥，腸梗阻，消化道應(yīng)激性潰瘍并出血，心率失常(室上速)，腹膜炎，病毒性肝炎(丙型、慢性、中度)，立即給予停用HAART，并停用干擾素抗丙肝治療，補(bǔ)液擴(kuò)容，持續(xù)胃腸減壓，抗炎，補(bǔ)充碳酸氫鈉、維生素B2等糾正酸中毒，抗心律失常等對(duì)癥支持治療，患者癥狀無(wú)改善，出現(xiàn)意識(shí)喪失，大小便失禁，體溫40℃，呼吸50次/分，持續(xù)胃腸減壓，引流出咖啡色胃內(nèi)容物，于入院第2日搶救無(wú)效死亡。

例2某女，34歲，以發(fā)現(xiàn)H IV感染1年余，乏力、納差，四肢肌肉酸痛1月，伴發(fā)熱3天于2009年07月18日入我院。1年余前因腹瀉就診時(shí)發(fā)現(xiàn)H IV感染，H IV確認(rèn)試驗(yàn)陽(yáng)性，CD4值不詳，于2008年4月開(kāi)始3TC+D4T+EFV抗病毒治療，2009年4月改為3TC+AZT+EFV抗病毒治療。2月前CD4 204/ul。1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力，四肢酸困，納差，食量減半，惡心，無(wú)嘔吐，偶有陣發(fā)性頭痛及發(fā)熱，在新疆傳染病醫(yī)院查血乳酸5.6mm o l/l,診斷為A IDS并乳酸酸中毒，經(jīng)停用HAART,補(bǔ)充碳酸氫鈉、維生素等對(duì)癥支持治療20天，上述癥狀減輕，但血乳酸仍高(4.2mmol/l)，為降乳酸治療入我院。查血常規(guī)：W BC1.94×109/L，N 46.2%，HB103.5g/L，PLT 95×1012/L；肝功能：A 34g/L，A LT 214IU/L，AST 196IU/L；電解質(zhì)：K+3.36mm o l/l，Na+140mm o l/l；CD 4 74/u l；動(dòng)脈血?dú)猓篢CO222mm o l/l，pH 7.369，PCO235.8mm H g，HCO3

-20.7mm o l/lBE-5mm ol/l，SO294%。入院后繼續(xù)原治療方案，間斷血液透析3次，每次超濾量0.2k g,透析時(shí)間3小時(shí)，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯篢CO218mm o l/l，PH 7.381，PaCO228.2mm Hg，PaO246mm Hg，HCO3-16.7mmol/l，BE-8mm ol/l，SO282%，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，體溫正常出院。出院后回新疆傳染病醫(yī)院查血乳酸1.6mmol/l。

例3 某女，46歲，以“發(fā)現(xiàn)H IV感染1年余，乏力納差、惡心嘔吐3月余”為主訴于2008年8月25日收入我院?；颊?年前因發(fā)熱就診時(shí)發(fā)現(xiàn)H IV感染，并行確認(rèn)試驗(yàn)陽(yáng)性，查CD4 91/u l，于2007年5月開(kāi)始3TC+D4T+NVP抗病毒治療，服藥依從性好，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血尿淀粉酶等無(wú)異常。3月前逐漸出現(xiàn)乏力、納差、惡心、嘔吐、咽痛，到鄭州大學(xué)一附院經(jīng)胃鏡檢查診斷：1)食管炎；2)慢性淺表性胃炎。1月前按“胃炎,藥物性肝炎”到我院治療6天，癥狀減輕后出院。出院后仍間斷出現(xiàn)上述癥狀，于2008年8月25日上述癥狀加重，進(jìn)食即吐，尿量少再次入我院。查體：神志清，精神差，表情痛苦，劍突下壓痛，心率120次/分，心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，ST-T改變，CD 4：204/u l，電解質(zhì)：K+3.23mm o l/l，肝功能正常，按“胃炎”治療，效果差。于8月31日中午12點(diǎn)開(kāi)始出現(xiàn)腹痛，全身不適，煩躁，四肢冰涼，口唇紫紺，呼吸急促，急查動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆簆H 6.991，PaCO211.1mm H g，PaO2126mm H g,HCO332.7mm ol/l，BE－29mm o l/l，SO297%,TCO2＜5mm o l/l，疑診乳酸酸中毒，給予停用HAART，補(bǔ)充碳酸氫鈉、維生素、輸血漿等搶救治療，效果差，病情逐漸加重，出現(xiàn)昏迷，再次急查動(dòng)脈血?dú)馐荆?.8mmol/l，BE-38mmol/l，SO256%,TCO27mmol/l，于8月31日11Pm經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

例4 某女，36歲，以“發(fā)現(xiàn)H IV感染1年余，胸悶氣喘3個(gè)月，加重1周”為主訴于2008年10月8日入我院，患者2007年4月發(fā)現(xiàn)H IV感染，行H IV確認(rèn)試驗(yàn)陽(yáng)性，測(cè)CD4 220/u l，2007年11月CD4 190/u l,開(kāi)始3TC+D4T+NVP抗病毒治療，半月后因“過(guò)敏性皮炎”改為3TC+D4T+EFV，服藥依從性良好。3月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶氣喘，乏力明顯，偶感心慌，惡心明顯，間斷嘔吐，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、腹痛及頭痛等癥，在當(dāng)?shù)貙?duì)癥治療，效果差。2008年10月上述癥狀加重入我院。查體：神志清，精神差，呼吸稍急促，表情痛苦，心、肺、腹查體無(wú)異常，急查動(dòng)脈血?dú)猓簆H 7.388，PaCO239.4mm Hg，PaO274m m H g,H CO3-28.7mm o l/l，BE 1m m o l/l，SO284%,TCO225mm ol/l，肝功能、電解質(zhì)等無(wú)異常，查CD4 442/ul，胃鏡示：慢性淺表性胃炎。臨床疑診乳酸酸中毒。給予抗炎、保護(hù)胃黏膜、碳酸氫鈉注射液及維生素等糾正酸中毒治療14天，效果差，癥狀無(wú)明顯改善?；颊叩浇夥跑姷谒能娽t(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院檢測(cè)血乳酸3.6mmol/l，提示高乳酸血癥，給予停用HAART，繼續(xù)糾酸治療半月，癥狀明顯緩解后出院。

以上4例患者，均有乏力、納差、惡心等消化道癥狀，其中1例有肌肉酸痛，2例腹痛，1例腸梗阻；2例合并慢性淺表性胃炎,2例合并丙肝；2例服用3TC+AZT+EFV，1例服用3TC+D4T+EFV，1例服用3TC+D 4T+NVP。其中3例均為服藥8月后出現(xiàn)上述癥狀，1例為服藥2月后出現(xiàn)上述癥狀。服藥時(shí)間分別為1年及4年的2例患者病情進(jìn)展快，最終搶救無(wú)效死亡。2例服藥時(shí)間短的患者臨床癥狀相對(duì)較輕，pH值及陰離子間隙均正常，經(jīng)停用HAART, 補(bǔ)充碳酸氫鈉、維生素、血液透析等對(duì)癥支持治療后好轉(zhuǎn)出院。4例患者采用HAART后并發(fā)乳酸酸中毒病死率為50%。

2 討論

高乳酸血癥和乳酸酸中毒是HAART中較為罕見(jiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，通常由核苷類似物逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NRTIs)引起，主要見(jiàn)于D4T、AZT、dd I，通常發(fā)生在HAART治療8～9個(gè)月后[1]。Fortgang[2]等認(rèn)為，NRTIs相關(guān)性乳酸酸中毒的年發(fā)生率是1.3/1000人。他們的研究是在HAART時(shí)代以前完成的，對(duì)于應(yīng)用3種藥物聯(lián)合治療的患者來(lái)說(shuō)，乳酸酸中毒的發(fā)生率要更高。研究證明，NRTIs不僅能作用于病毒DNA，阻止病毒DNA鏈的延長(zhǎng)而抑制其復(fù)制，也能影響宿主細(xì)胞DNA聚合酶的活性，特別是線粒體DNA聚合酶的活性，從而產(chǎn)生線粒體毒性[3]，臨床上出現(xiàn)高乳酸血癥和乳酸酸中毒等不良反應(yīng)。

在基層醫(yī)院的臨床工作中，因無(wú)條件測(cè)定血清乳酸濃度，個(gè)別不典型病例，尤其患者合并消化系統(tǒng)疾病，如慢性期淺表性胃炎、返流性食管炎等及合并病毒性肝炎時(shí)極易誤診，延誤病情。因此，臨床上若出現(xiàn)以下癥狀應(yīng)警惕乳酸酸中毒的可能：①不明原因的顯著的疲憊乏力；②惡心或嘔吐；③胃、肝區(qū)疼痛不適；④腹痛；⑤肌肉疼痛；⑥呼吸增快；⑦突然出現(xiàn)的周圍神經(jīng)病變；⑧血液循環(huán)不良；⑨不明原因體重減輕[4]。如果臨床診斷可疑，則應(yīng)停止抗病毒治療，有條件者可進(jìn)一步檢測(cè)血乳酸水平及動(dòng)脈血?dú)夥治?。正常人血清乳酸濃度約為0.5～1.5mmol/L，當(dāng)血清乳酸濃度超過(guò)5mmol/L伴有pH＜7.25時(shí)，即可診斷乳酸酸中毒。對(duì)于不能測(cè)定血乳酸者，可測(cè)定陰離子間隙AG(正常值8～16mmol/L)，動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｈ樗崴嶂卸緯r(shí)，AG升高，常＞18mmol/L，一般可達(dá)25～45mmol/L；CO2結(jié)合力常＜9.0mmol/L；HCO3-常＜10mm ol/L[1]。但是，當(dāng)存在酸堿平衡失調(diào)和低白蛋白血癥時(shí)，代謝性酸中毒也可以表現(xiàn)為AG正常[5](如上述2例好轉(zhuǎn)患者)，此時(shí)，診斷仍需依靠血清乳酸測(cè)定。目前乳酸酸中毒尚無(wú)滿意的治療方法，主要是立即停止抗病毒治療，采用吸氧，補(bǔ)充維生素，靜脈輸注碳酸氫鈉，行血液透析、機(jī)械通氣、腸外營(yíng)養(yǎng)等全身對(duì)癥支持治療。重新啟動(dòng)抗病毒治療應(yīng)在乳酸水平恢復(fù)正常之后，可采用線粒體毒性較輕的NRTIs，如ABC、TDF、3TC、FTC等，并應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血清乳酸水平。因此，當(dāng)臨床上出現(xiàn)以上癥狀經(jīng)對(duì)癥支持治療效果不理想時(shí)，應(yīng)該及時(shí)考慮乳酸酸中毒的可能，并建議患者到有條件的醫(yī)療單位就診，以利于早期診斷及治療，可采用血液透析療法，利于加快乳酸排泄，取得較好治療效果，降低死亡率。

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