杜瑞寶 吳聚峰

缺血性心腦血管病是中老年人常見病、多發(fā)病，致死率和致殘率較高，是嚴(yán)重影響中老年人生活質(zhì)量和生命的社會問題。隨著我國人口老齡化的進(jìn)展，缺血性心腦血管病的發(fā)病率有逐年上升趨勢。因此，研究心腦血管病的防治，具有普遍的現(xiàn)實(shí)意義。筆者在近年的臨床實(shí)踐中，用中西醫(yī)結(jié)合的方法，在防治心腦血管病方面，取得一些心得體會，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 高危因素[3-4]年齡40歲以上、高血壓、高血糖、高血脂、高血粘、動脈粥樣硬化、有急性心腦血管病史、家族遺傳史、吸煙、酗酒、避孕藥(高雌激素)、肥胖、過度安逸、高鹽飲食、紅細(xì)胞過多、血小板機(jī)能亢進(jìn)、高凝狀態(tài)、高纖維蛋白原等人群易患心腦血管病。

1.2 急性缺血性心腦血管病

1.2.1 冠狀動脈缺血 不穩(wěn)定型心絞痛(初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛、變異型心絞痛、中間綜合征、梗死后心絞痛)、混合型心絞痛、冠狀動脈痙攣、心肌梗死。通過臨床癥狀、心電圖、心肌酶譜、心臟超聲、冠脈造影檢查對心肌缺血可確診。

1.2.2 腦動脈缺血 短暫腦缺血發(fā)作(TIAs)：局部腦缺血癥狀在24小時內(nèi)消失；可逆性缺血性腦損害(RIND)：癥狀持續(xù)超過24小時消失；腦梗死：缺血癥狀持續(xù)24小時不消失。以腦CT/MRI為診斷標(biāo)準(zhǔn)(TIA、RIND有11%～35%CT陽性病灶、RIND檢出率更高)。突發(fā)性耳聾、急性視網(wǎng)膜血管栓塞。通過臨床癥狀、腦CT/MRI、眼底鏡檢查對腦缺血可確診。

1.2.3 下肢動脈缺血 下肢發(fā)涼、麻木、間歇性跛行。

1.2.4 腎動脈缺血 頑固性高血壓、腎動脈血栓形成。

1.2.5 腸系膜動脈缺血 腸缺血(消化不良、便秘、腹痛)，腸血栓(劇烈腹痛、腹脹、發(fā)熱、便血、麻痹性腸梗阻)。

1.2.6 肺動脈栓塞

1.3 慢性缺血性心腦血管病

1.3.1 冠心病 隱匿性心肌缺血、穩(wěn)定性心絞痛、心肌纖維化、心律失常等。

1.3.2 腦血管病 腦供血不足：耳蝸動脈：耳鳴耳聾；前庭動脈：眩暈；眼底動脈：眼花黑朦；腦動脈：昏厥、頭暈脹痛、失眠多夢、健忘癥狀；小腦動脈：頭重腳輕駕云感、步態(tài)不穩(wěn)感、動作笨拙感等；腦萎縮：震顫、蹣跚、情感變態(tài)、智能障礙、癡呆等。

1.3.3 腎動脈缺血 頑固性高血壓、腎萎縮、腎功衰竭。

1.3.4 腸系膜動脈缺血 消化不良、便秘、腹痛。

1.3.5 下肢動脈缺血 下肢發(fā)涼、麻木、無力、間歇性跛行、沉重感、肌萎縮。

2 治療及預(yù)防

2.1 常用于治療心腦血管病的藥物 缺血性心腦血管病是好發(fā)于中老年的慢性病變，常伴有急性發(fā)作，應(yīng)及時應(yīng)用活血化瘀治療。

活血化瘀內(nèi)涵：擴(kuò)血管：擴(kuò)冠/腦血管中西藥；抗血小板聚集：小劑量阿司匹林、潘生丁、活血化瘀中草藥；抗凝：肝素、藻酸雙酯鈉；溶栓：降纖酶、尿激酶或某些中草藥等。溶栓治療是血栓治療的基本方法，以往常用于急性心梗和早期腦血栓治療；現(xiàn)已擴(kuò)展到不穩(wěn)定型心絞痛、早期腦血栓、早期視網(wǎng)膜血管栓塞、突發(fā)性耳聾、間歇性跛行、腦缺血TIA、高纖維蛋白原血癥治療。抗聚、降血脂、降血粘、擴(kuò)血管常用于慢性心腦血管病治療。

現(xiàn)代用于心腦血管病藥物[5]：西比靈、尼莫地平、丁格地爾、奧扎格雷、丹參、川芎嗪、紅花、銀杏葉提取物、燈盞花素、血塞通(三七提取物)、肝素、藻酸雙酯鈉、降纖酶、尿激酶等。其中西藥只具有擴(kuò)血管或兼有抗血小板聚集功效，大多數(shù)中草藥具有：增加心/腦動脈血流量、降血脂、降血粘、抗血小板聚集、止血、溶栓、保護(hù)心腦細(xì)胞/促智、修復(fù)組織損傷、抗瘡癰腫毒、增強(qiáng)免疫、清除自由基等多種功效。

溶栓藥物：尿激酶、降纖酶、川芎、燈盞花、丹參、紅花、三七、地龍、水蛭、土鱉蟲等。

抗凝藥物：肝素、藻酸雙酯鈉等。

抗血小板聚集藥物：丁格地爾、奧扎格雷、丹參、三七、川芎、燈盞花、紅花、銀杏葉、當(dāng)歸、赤芍等。

降血脂：藻酸雙酯鈉、丹參、銀杏、當(dāng)歸等。

降纖酶的功效：蛋白水解酶、抗纖維蛋白原、抗血粘、抗凝；用于：腦血管病：腦血栓、TIA、突發(fā)性耳聾等；冠心?。盒墓?、不穩(wěn)定型心絞痛；四肢血管?。簞用}栓塞、肢端動脈痙攣癥；抗高血粘、高凝狀態(tài)。用法：急性發(fā)作期：10u/d、3～4d；緩解期：10u/首次、5～10u/2d。

抗高凝狀態(tài)：降纖酶、丹參、燈盞花、紅花、川芎、藻酸雙酯鈉、肝素鈉50～75mg/d、5～7d。

2.2 急性期治療 急性期治療在于盡快溶栓、抗凝、抗血小板聚集，促進(jìn)局部血循環(huán)再通、挽救損傷區(qū)瀕臨死亡的組織細(xì)胞、減少梗死面積、修復(fù)組織細(xì)胞損傷、保護(hù)組織細(xì)胞功能。已壞死的組織細(xì)胞都是不可逆性損傷，其功能只能依賴周邊存活的細(xì)胞代償。完全代償者則完全康復(fù)，不全代償者則遺留功能不全——致殘。梗死引起的壞死區(qū)面積越大，功能喪失越多；盡早地有效溶栓，使梗死血管再通，對挽救損傷區(qū)的瀕臨死亡的組織細(xì)胞，保持其功能，減輕致殘程度至關(guān)重要。急性缺血性心腦血管病的治療：溶栓、抗凝、抗聚、擴(kuò)血管。

2.2.1 溶栓 尿激酶50～100u、降纖酶10u+0.9%NS100m l/2d、4次/療程。

2.2.2 抗凝 藻酸雙酯鈉100m g/d10天，或10d/肝素鈉50～75mg+0.9%NS200m l/d、5～7d/療程。

2.2.3 擴(kuò)血管、降血脂、降血粘、抗血小板聚集 燈盞花10m l、丹參/舒血寧20m l、血塞通300mg、10～20d/療程。

2.3 康復(fù)期治療 康復(fù)期治療目的在于抗血小板聚集、降血粘、降血脂、促進(jìn)局部血循環(huán)，防止血栓再發(fā)。

慢性缺血性心腦血管病的治療：抗聚、抗凝、擴(kuò)血管、降血粘、降血脂。燈盞花、丹參、舒血寧、川芎、紅花、血塞通，單獨(dú)應(yīng)用或選兩種以上聯(lián)合應(yīng)用，10～20d/療程。

2.4 高危人群的防治 為防治缺血性心腦血管病發(fā)作，高危人群至少應(yīng)定期做血流變學(xué)檢測，積極治療基礎(chǔ)病、原發(fā)病，采取飲食行為治療：戒煙限酒限鹽、合理膳食、適量運(yùn)動、控制體重、保持心理平衡，及時應(yīng)用活血化瘀藥物治療。

3 討論

缺血性心腦血管病的病因病理基礎(chǔ)是栓塞、動脈粥樣硬化斑塊使血管腔狹窄，在此基礎(chǔ)上合并血栓/附壁血栓形成、痙攣。由動脈血栓形成/栓塞引起供血區(qū)組織細(xì)胞缺血壞死，按缺血程度和組織細(xì)胞壞死程度可分為三個區(qū)域：壞死區(qū)(缺血中心區(qū)不可逆轉(zhuǎn))、損傷區(qū)(缺血性邊緣地帶[6]可逆轉(zhuǎn))、缺血區(qū)(可逆轉(zhuǎn))。病理演變過程由缺血→損傷→壞死。長期較嚴(yán)重的固定性血管腔狹窄，或較輕的附壁血栓，使遠(yuǎn)端組織缺血缺氧，功能障礙。

血栓形成需三個條件即血管內(nèi)膜損傷、血流改變、高凝狀態(tài)，而血栓形成需血小板反復(fù)聚集析出、釋放血小板第Ⅲ因子激活凝血活酶、再激活凝血酶、最后激活纖維蛋白原的一系列連鎖反應(yīng)的共同參與。動脈粥樣硬化使血管壁損傷和血小板的因素在動脈血栓的發(fā)生中起主要作用。

因此，缺血性心腦血管病的治療，急性期應(yīng)及時應(yīng)用溶栓、抗凝、抗血小板聚集治療；慢性期應(yīng)用抗血小板聚集、降血脂、降血粘、抗高凝狀態(tài)治療，能取得較理想的治療效果。

[1]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].10版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:1221.

[2]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].10版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:1224-1237.

[3]毛煥元,楊心田.心臟病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:926.

[4]李魯,施榕.社區(qū)預(yù)防醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:172.

[5]陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:301.

[6]方圻.現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1996:3548.