董玉秋 楊巍

小梁切除術(shù)是目前抗青光眼手術(shù)的主要方式。它具有手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、省時(shí)、降眼壓效果可靠等優(yōu)點(diǎn)，但也可能出現(xiàn)術(shù)后切口滲漏、淺前房、惡性青光眼、脈絡(luò)膜脫離、濾過(guò)功能喪失等近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥,特別是術(shù)前高眼壓使用藥物不易控制的青光眼尤易發(fā)生。我們?cè)谛×呵谐g(shù)中應(yīng)用前房穿刺提高了手術(shù)的成功率,減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2007年1月～2008年7月收治的青光眼患者57例62只眼，女38例，男24例，年齡35～76歲，原發(fā)性急性閉角型青光眼例35只眼，慢性閉角型青光眼例21只眼，開(kāi)角型青光眼例4只眼，新生血管性青光眼2只眼，其中6例為雙眼原發(fā)性急性閉角型青光眼急性發(fā)作期，聯(lián)合降眼壓治療3～5d，無(wú)明顯效果，在高眼壓下行小梁切除術(shù)，余病例的眼壓均控制在正常范圍內(nèi)。

1.2 方法

常規(guī)消毒鋪巾，球后麻醉，在顯微鏡下鼻上或顳上方做以穹窿為基底的結(jié)膜瓣,做約3mm×4mm,1/2鞏膜厚度鞏膜瓣,至透明角膜緣內(nèi)1mm,在3、9點(diǎn)角膜緣內(nèi)約0.5mm～1mm間用15°角穿刺刀平行虹膜做前房穿刺口，此時(shí)根據(jù)患者眼壓情況,輕壓穿刺口后緣,放出適量房水,眼壓隨之下降。如術(shù)前眼壓較高,可輕壓切口后唇,多放出一些房水,但必須牢記一定要緩慢放出,不可放出過(guò)多過(guò)快,甚至使前房消失。如不慎放出房水太多,眼壓過(guò)低,亦可自穿刺口注入適量 BSS液以維持正常眼壓,有利于下一步手術(shù)操作。隨后切除鞏膜瓣下約1mm×1.5mm小梁組織,作相應(yīng)處周邊虹膜切除，10-0線縫合鞏膜瓣兩角，自前房刺口注入平衡液至前房恢復(fù)后觀察鞏膜下房水的濾過(guò)量，并調(diào)整縫線，保持前房有一定的深度并有良好的濾過(guò)量，維持眼壓在正常水平，球結(jié)膜縫合后,再經(jīng)前房穿刺口注入平衡鹽液以恢復(fù)前房至術(shù)前深度,可見(jiàn)結(jié)膜隆起,濾過(guò)泡形成且彌散,用棉簽拭結(jié)膜切口,無(wú)滲漏；顳下方球結(jié)膜下注射妥布霉素2萬(wàn)U+地塞米松2.5m g,指測(cè)眼壓Tn。涂抗生素眼膏，繃帶加壓包扎1d，第2d典必殊眼液點(diǎn)眼，每日4～5次；擴(kuò)瞳，每日2次。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中虹膜突出情況

62只眼在切除小梁過(guò)程中，僅3只眼虹膜根部球型突出,需作虹膜剪開(kāi)，放出房水，然后用虹膜恢復(fù)器將虹膜推回后繼續(xù)手術(shù)。術(shù)后62例眼瞳孔無(wú)明顯變形。

2.2 術(shù)后淺前房

按spaeth分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后第1d前房全部形成，術(shù)后2～5d6眼發(fā)生I級(jí)淺前房，經(jīng)過(guò)擴(kuò)瞳、加壓包扎后恢復(fù)。無(wú)II級(jí)、III級(jí)淺前房出現(xiàn)。

2.3 術(shù)后眼壓情況

術(shù)后7d內(nèi)的眼壓：8～10mm H g者11眼，10～15mm H g者43眼，15～21mm Hg者4眼，21mm H g者4眼。后8眼經(jīng)過(guò)按摩處理后，眼壓為10～17mm H g。隨訪1a，其中3眼眼壓21～30mm Hg，其中2例是新生血管性青光眼，1例濾過(guò)泡囊性局限，經(jīng)抗青光眼藥物治療后恢復(fù)正常。

3 討論

青光眼是臨床上的常見(jiàn)病和多發(fā)病，一般均需手術(shù)治療，根據(jù)不同的臨床類(lèi)型，其手術(shù)方法也不相同，但小梁切除術(shù)仍是青光眼濾過(guò)手術(shù)的主要術(shù)式，被臨床廣泛應(yīng)用。而小梁切除術(shù)后淺前房低眼壓又是常見(jiàn)的并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)多有報(bào)道[1]，為解決其術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥問(wèn)題,許多學(xué)者做了不少有益的探討,其中前房穿刺的應(yīng)用就是一個(gè)不可多得的好方法。筆者認(rèn)為,在小梁切除術(shù)中常規(guī)作前房穿刺至少有以下諸多優(yōu)點(diǎn)：（1）小梁切除前作前房穿刺,放出少量房水，逐漸降低眼壓，防止因眼壓波動(dòng)而出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，特別對(duì)于預(yù)防驅(qū)逐性脈絡(luò)膜出血等嚴(yán)重并發(fā)癥尤為重要。（2）是在小梁切除后使虹膜呈適度的小蘑菇樣脫出，便于一次完成虹膜周切，避免還納虹膜時(shí)損傷眼內(nèi)組織及切除周邊虹膜時(shí)損傷睫狀體，發(fā)生前房出血。（3）鞏膜瓣縫合后從穿刺口注水，可了解鞏膜瓣滲水程度,如滲水過(guò)多應(yīng)加固縫合，如滲水過(guò)少說(shuō)明縫合過(guò)緊，應(yīng)予以調(diào)整[2]，對(duì)預(yù)防術(shù)后后期濾過(guò)泡失效有重要意義。（4）通過(guò)穿刺口向前房?jī)?nèi)注入適量BSS液，可于手術(shù)結(jié)束時(shí)立即重建前房，對(duì)防止術(shù)后淺前房的發(fā)生有重要意義。本組病例淺前房發(fā)生率為10％，明顯低于趙麗珍等報(bào)告33.8％[3]。（5）手術(shù)結(jié)束時(shí)可觀察濾過(guò)泡形成情況：結(jié)膜瓣復(fù)位縫合后，通過(guò)穿刺口向前房注入BSS液，隨著前房的形成,濾過(guò)區(qū)的球結(jié)膜應(yīng)呈扁平泡狀隆起，此時(shí)于手術(shù)顯微鏡下觀察有無(wú)濾過(guò)泡滲漏，并及時(shí)采取相應(yīng)措施，對(duì)防止因?yàn)V過(guò)泡滲漏而引起的并發(fā)癥有獨(dú)到之處。

總之，小梁切除術(shù)中應(yīng)用前房穿刺，提供了術(shù)中前房注水、沖洗、檢查鞏膜瓣滲水及術(shù)畢恢復(fù)前房的通道，避免了青光眼手術(shù)中的盲目性和主觀性[4]。而且前房穿刺操作簡(jiǎn)單實(shí)用,特別適合于基層醫(yī)院推廣。