孫雁翔

隨著社會(huì)老齡化的進(jìn)程，心血管病的發(fā)病率在發(fā)達(dá)國(guó)家已是疾病致死原因順位中的第一位和最重要的致殘?jiān)颉Ｔ谖覈?guó)，住院患者中心血管患者在增多，人口總死亡率中心血管病也在迅速增加。存活者也大多遺留不同程度的殘疾，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，影響患者的生活自理和回歸社會(huì)?；颊呖梢蚣膊』蚱渌虬l(fā)生精神焦慮或抑郁，嚴(yán)重的甚至?xí)媾R精神崩潰，此種的精神不正?？芍苯釉黾有呐K的工作量，以致于引起失眠和消化不良而間接地加重心臟負(fù)荷。因此必須經(jīng)常注意充血性心力衰竭患者的整體情況，給予必要的鼓勵(lì)，幫助患者積極面對(duì)疾病、適應(yīng)疾病，積極配合臨床治療和康復(fù)治療，使之達(dá)到以下目的：控制病情發(fā)展，提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量；防止心肌損害進(jìn)一步加重；降低死亡率[1]。

慢性充血性心衰需要嚴(yán)格的臥床休息相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間(4～8周)，早已是內(nèi)科的常規(guī)。但是通過對(duì)心臟生理學(xué)、心臟功能學(xué)的深入研究和大量臨床觀察，專家們逐漸改變必須長(zhǎng)期臥床休息的觀點(diǎn)，認(rèn)識(shí)到早下床、早活動(dòng)、早出院是有益的和安全的。康復(fù)治療前要多接觸患者，與患者建立良好的關(guān)系，并讓患者了解康復(fù)治療的目的、方法和注意事項(xiàng)。對(duì)心衰的嚴(yán)重程度做出正確的診斷，并給予恰當(dāng)?shù)膬?nèi)科治療，還應(yīng)對(duì)預(yù)后和危險(xiǎn)性做出評(píng)估。運(yùn)動(dòng)性康復(fù)之前，還要對(duì)患者做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和肺代謝當(dāng)量(MET)測(cè)定，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)患者要監(jiān)測(cè)心電圖和血壓，以便了解患者訓(xùn)練時(shí)的安全性和最大運(yùn)動(dòng)量[2]。

康復(fù)治療方案以因人而異、循序漸進(jìn)、持之以恒、主動(dòng)參與、全面鍛煉為原則，生命體征一旦穩(wěn)定，無合并癥時(shí)即可開始。治療基本原則是根據(jù)患者的自我感受，盡量進(jìn)行可以耐受的日常活動(dòng)。

康復(fù)治療初期可以先在床上活動(dòng)，活動(dòng)從肢體的遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)開始到近端大關(guān)節(jié)，從不抗地心引力的活動(dòng)到逐步抗阻活動(dòng)。抗阻可以采用捏氣球或皮球。徒手體操也十分有效。日常生活活動(dòng)(ADL)也可以早期在床上進(jìn)行。床上的呼吸訓(xùn)練以腹式呼吸為主；坐位訓(xùn)練是重要的康復(fù)起點(diǎn)，坐位使回心血量減少，同時(shí)射血阻力降低，心臟負(fù)荷低于臥位；步行訓(xùn)練從床邊站立開始，先克服直立性低血壓，站立無問題后開始床邊步行，此時(shí)最好進(jìn)行若干次心電監(jiān)護(hù)；大便務(wù)必保持通暢，應(yīng)該盡早讓患者坐位大便；上下樓的活動(dòng)是保證患者出院后在家活動(dòng)安全的重要環(huán)節(jié)，必須保持緩慢的上樓速度，上一級(jí)臺(tái)階可稍事休息；心理康復(fù)和宣教也是十分重要的康復(fù)內(nèi)容，藥物的使用、飲食的調(diào)節(jié)、體重的減少、鈉鹽攝入的減少、簡(jiǎn)化日?；顒?dòng)的技術(shù)、規(guī)律的生活等，可以明顯改善患者獨(dú)立生活的能力；患者在訓(xùn)練過程中沒有不良反應(yīng)，運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)時(shí)心率增加＜10次/min，次日訓(xùn)練可以進(jìn)入下一階段。心率＞20次/min，或出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，應(yīng)退回到前一階段運(yùn)動(dòng)，甚至停止運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[3]；心衰患者需要休息時(shí)應(yīng)給予適當(dāng)?shù)男菹?，?duì)任何一個(gè)心臟病患者，不考慮其心臟有無心衰，一概給予絕對(duì)休息的勸告，實(shí)際上是一種對(duì)患者不負(fù)責(zé)的態(tài)度，長(zhǎng)期臥床休息除了能引起靜脈血栓形成外，還可以引起消化不良、便秘、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、壓瘡、精神變態(tài)等后果[4]。

康復(fù)治療中后期以初期為基礎(chǔ)，注意循序漸進(jìn)的增加活動(dòng)量，控制危險(xiǎn)因素，改善或提高體力活動(dòng)能力和心血管功能，恢復(fù)發(fā)病前的生活和工作。包括輕度家務(wù)勞動(dòng)、室內(nèi)外散步、醫(yī)療體操(太極拳)、有氧訓(xùn)練(步行、登山)、園藝活動(dòng)、廚藝活動(dòng)、娛樂活動(dòng)等?？祻?fù)治療后期整體訓(xùn)練方案中，有氧訓(xùn)練是最重要的核心[3]。每周需要門診隨訪一次。任何不適均應(yīng)暫停運(yùn)動(dòng)，及時(shí)就診。

總之，慢性充血性心衰的患者應(yīng)該重新認(rèn)識(shí)自我，樹立戰(zhàn)勝疾病的堅(jiān)定信念和樂觀精神。慢性充血性心衰的康復(fù)治療是采取一切有效措施，通過患者自己努力，使之盡快地恢復(fù)正常的或病前的生活方式，并恢復(fù)在社會(huì)中承擔(dān)的生產(chǎn)性的、活躍的和個(gè)人滿意的角色。當(dāng)充血性心力衰竭的臨床表現(xiàn)有改善、不進(jìn)展時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早地開始康復(fù)治療，減輕殘疾，提高生活質(zhì)量。

[1]葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:155.

[2]董承瑯.實(shí)用心臟病學(xué)[M].3版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1993:495.

[3]繆鴻石.康復(fù)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2000:1752.

[4]南登 .康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:293-296.