金永必

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy, LC)技術(shù)自1987年開展以來，因其創(chuàng)傷小、住院時間短、術(shù)后恢復時間快等優(yōu)點，目前成為外科手術(shù)應(yīng)用最廣泛、效果最明顯的腹腔鏡技術(shù)，它也是膽囊切除術(shù)的金標準[1]。尤其對老年人，可以減少開腹手術(shù)的痛苦，更易被采納。我院2000年10月～2008年10月為68例老年患者行LC，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組68例患者中，男28例，女40例，年齡55～75歲，平均66.5歲，病程2周至25a。其中膽囊結(jié)石并急性膽囊炎22例，膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎17例，急性單純性膽囊炎5例，膽囊息肉16例，膽囊結(jié)石合并膽囊息肉4例，慢性萎縮性膽囊炎4例，術(shù)前均行B超、心電圖、胸片、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、血糖等輔助檢查，其中心電圖異常改變4例，高血壓病26例，糖尿病4例。

1.2 治療方法 手術(shù)均采用全麻，術(shù)前留置胃管、尿管。選用三孔法行膽囊切除。病人取頭高足低15°～20°，向左傾斜15°位。于臍部下緣1cm長弧型切口，Veress針臍部穿刺建立人工氣腹，二氧化碳全腹壓10～12mmHg，分別于劍突下4cm，右鎖骨中線肋緣下2cm分別置5mm、10mm trocar,分離膽囊三角，分別游離膽囊管和膽囊動脈，上鈦夾切斷。順行或順逆結(jié)合切除膽囊。用膽囊?guī)аb并移走，拭凈血跡，根據(jù)膽囊炎癥、腹腔出血及滲出情況，酌情肝下間隙置腹腔引流管，24～72h拔除。

2 結(jié)果

68例LC手術(shù)，手術(shù)時間最長120min，最短45min，住院時間平均7～10d，1例因Calot三角致密粘連無法分離出膽囊動脈而中轉(zhuǎn)開腹，余均順利完成手術(shù)，無膽管損傷、膽漏、隔下膿腫等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 老年人LC的特點及難點 (1)老年人患病較長，年邁體弱，合并癥多。老年人身體狀態(tài)及各器官功能都在進行性衰退，因此，手術(shù)耐受能力差。(2)老年人由于病程較長，反復發(fā)作，局部炎癥長期刺激，使calot三角纖維化或形成胼胝體樣病變，與周圍組織嚴重粘連，破壞了calot三角正常的解剖結(jié)構(gòu)。(3)B超檢查發(fā)現(xiàn)部分老年人的膽囊壁厚，縮小或過大。液性暗區(qū)消失，輪廓不清，收縮功能不良，囊頸部結(jié)石嵌頓或膽囊內(nèi)有巨大結(jié)石，增加了LC難度和風險。

3.2 合理掌握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證 目前對LC手術(shù)時機和適應(yīng)證尚無統(tǒng)一標準[2]。筆者認為積極作好術(shù)前準備工作，調(diào)整血壓、血糖，改善心肺功能，與內(nèi)科麻醉科等科室良好合作，評估好老年人能否耐受手術(shù)及麻醉，減少手術(shù)并發(fā)癥，降低死亡率，提高LC成功率。但有以下情況者視為老年人LC的禁忌證：(1)嚴重的彌漫性腹膜炎，腹腔廣泛粘連者。(2)肝功能嚴重障礙，嚴重心肺等重要臟器功能障礙者。(3)出血性疾病有出血傾向或凝血功能障礙者。(4)急性膽囊炎并發(fā)重癥膽管炎者。(5)急性膽囊炎，有發(fā)熱、黃疸，B超顯示膽囊腫大、壁厚(≥4mm)、膽囊管過短(≤5mm)，白細胞計數(shù)及中性粒細胞明顯增高者。(6)伴有肝內(nèi)、外膽管結(jié)石者。(7)肝硬化伴有腹水、門脈高壓癥者。(8)合并膽腸瘺。(9)Mirizzi綜合癥。(10)疑為膽囊惡性病變者。這些禁忌癥是相對的，有些經(jīng)過適當?shù)闹委熀笕匀豢梢允┬蠰C。

3.3 老年人LC手術(shù)技巧及要點 (1)建立良好的氣腹是LC首要步驟。對伴有明顯心肺疾病的老年患者腹腔灌注二氧化碳可導致高碳酸血癥及呼吸性酸中毒，同時造成膈肌上抬，引起胸內(nèi)壓升高、靜脈系統(tǒng)受壓，因而導致心輸出量減少。所以，老年人LC時，術(shù)中應(yīng)保持呼吸道通暢，注氣時速度應(yīng)緩慢，流量在1.5～2.0L/min。氣腹壓維持在10～13mmHg，并密切觀察呼吸和血氧飽和度，充分吸氧，必要時監(jiān)測血氣分析。(2)Calot三角粘連較重時的處理，解剖Calot三角是手術(shù)的關(guān)鍵，對LC成功和預防并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義[3]。由于多數(shù)老年患者病程長,炎癥反復發(fā)作，Calot三角多有粘連，解剖不清。如粘連成纖維條索狀，可從膽囊頸向膽囊管方向分離，用“撕剝法”沿膽囊管及膽囊動脈平行方向?qū)⒗w維索條離斷，如Calot三角呈疤痕性致密粘連，可逆行分離膽囊。分離過程中要注意膽囊動脈及“三管一壺腹”的位置。膽囊動脈約有15%～30%尚可來自肝固有動脈和腸系膜上動脈，如果滿足于1支膽囊動脈的處理，忽略了第2支膽囊動脈的存在，常常是造成LC術(shù)中出血的原因[4]。處理膽囊動脈亦不要“骨骼化”剝離，否則影響鈦夾夾閉的牢固性。分離膽管時，不要過度牽拉。容易將肝外膽管當成膽囊管切除。當膽囊管較粗，鈦夾不能完全夾閉時，可采用分次上鈦夾或用Reoder圈套扣結(jié)扎，對膽囊管過短者，可在膽囊頸部或壺腹部處上鈦夾，分離對有張力的條索狀組織，應(yīng)注意是否為迷走膽管，不要輕易電凝離斷，需置鈦夾夾閉后切斷，以防術(shù)后膽漏。(3)正確選擇腹腔引流。LC不必常規(guī)放置引流管，若分離創(chuàng)面較大，滲液較多，膽囊床處有滲血或膽汁污染腹腔者，可放置引流管，預防腹腔積液、膿腫形成，并早期發(fā)現(xiàn)膽漏，縮短康復時間。一般術(shù)后48h內(nèi)拔除引流管，如發(fā)現(xiàn)膽汁漏，引流管應(yīng)在膽汁引流消失后3d拔除。(4)及時中轉(zhuǎn)開腹。國內(nèi)文獻報道LC中轉(zhuǎn)開腹率在1.12%～4.14%，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)是減少并發(fā)癥的重要措施。對于術(shù)中難以分離Calot三角、術(shù)中出血較多、壓迫困難及嚴重膽管損傷的，要及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。筆者認為，應(yīng)適當放寬中轉(zhuǎn)開腹指征，不勉強在鏡下操作，以保證患者人身利益。

綜上所述，盡管老年人LC風險相對較高，只要正確把握手術(shù)時機、擁有嫻熟LC操作技術(shù)、重視圍術(shù)期的處理和監(jiān)護、加強并發(fā)癥的預防，老年人就可以耐受LC。且LC具有創(chuàng)傷小、操作時間短、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復快等諸多優(yōu)點，隨著腹腔鏡器械的不斷改良和創(chuàng)新，LC愈來愈適合老年患者，成為治療老年人膽囊良性疾病的首選方式。

[1]Oyogoa S O,Komenaka I K,IIKhani R,et al.Minilaparotomy cholecystectomy in the era of laparoscopic cholecystectomy:a community based hospital perspective[J].Am Surg,2003,69(7):604-607.

[2]李昌炎.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎98例臨床分析[J].河北醫(yī)學,2007,9(9):1138-1139.

[3]黃曉強,馮玉泉,黃志強,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥[J].中華外科雜志,2007,35(11):654-665.

[4]趙國發(fā),王殿臣，何國林.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中出血的處理對策及預防[J].肝膽外科雜志,2001,12(6):434-435.