金永必

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy, LC)技術(shù)自1987年開展以來，因其創(chuàng)傷小、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)時間快等優(yōu)點(diǎn)，目前成為外科手術(shù)應(yīng)用最廣泛、效果最明顯的腹腔鏡技術(shù)，它也是膽囊切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。尤其對老年人，可以減少開腹手術(shù)的痛苦，更易被采納。我院2000年10月～2008年10月為68例老年患者行LC，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組68例患者中，男28例，女40例，年齡55～75歲，平均66.5歲，病程2周至25a。其中膽囊結(jié)石并急性膽囊炎22例，膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎17例，急性單純性膽囊炎5例，膽囊息肉16例，膽囊結(jié)石合并膽囊息肉4例，慢性萎縮性膽囊炎4例，術(shù)前均行B超、心電圖、胸片、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、血糖等輔助檢查，其中心電圖異常改變4例，高血壓病26例，糖尿病4例。

1.2 治療方法 手術(shù)均采用全麻，術(shù)前留置胃管、尿管。選用三孔法行膽囊切除。病人取頭高足低15°～20°，向左傾斜15°位。于臍部下緣1cm長弧型切口，Veress針臍部穿刺建立人工氣腹，二氧化碳全腹壓10～12mmHg，分別于劍突下4cm，右鎖骨中線肋緣下2cm分別置5mm、10mm trocar,分離膽囊三角，分別游離膽囊管和膽囊動脈，上鈦夾切斷。順行或順逆結(jié)合切除膽囊。用膽囊?guī)аb并移走，拭凈血跡，根據(jù)膽囊炎癥、腹腔出血及滲出情況，酌情肝下間隙置腹腔引流管，24～72h拔除。

2 結(jié)果

68例LC手術(shù)，手術(shù)時間最長120min，最短45min，住院時間平均7～10d，1例因Calot三角致密粘連無法分離出膽囊動脈而中轉(zhuǎn)開腹，余均順利完成手術(shù)，無膽管損傷、膽漏、隔下膿腫等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 老年人LC的特點(diǎn)及難點(diǎn) (1)老年人患病較長，年邁體弱，合并癥多。老年人身體狀態(tài)及各器官功能都在進(jìn)行性衰退，因此，手術(shù)耐受能力差。(2)老年人由于病程較長，反復(fù)發(fā)作，局部炎癥長期刺激，使calot三角纖維化或形成胼胝體樣病變，與周圍組織嚴(yán)重粘連，破壞了calot三角正常的解剖結(jié)構(gòu)。(3)B超檢查發(fā)現(xiàn)部分老年人的膽囊壁厚，縮小或過大。液性暗區(qū)消失，輪廓不清，收縮功能不良，囊頸部結(jié)石嵌頓或膽囊內(nèi)有巨大結(jié)石，增加了LC難度和風(fēng)險。

3.2 合理掌握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證 目前對LC手術(shù)時機(jī)和適應(yīng)證尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2]。筆者認(rèn)為積極作好術(shù)前準(zhǔn)備工作，調(diào)整血壓、血糖，改善心肺功能，與內(nèi)科麻醉科等科室良好合作，評估好老年人能否耐受手術(shù)及麻醉，減少手術(shù)并發(fā)癥，降低死亡率，提高LC成功率。但有以下情況者視為老年人LC的禁忌證：(1)嚴(yán)重的彌漫性腹膜炎，腹腔廣泛粘連者。(2)肝功能嚴(yán)重障礙，嚴(yán)重心肺等重要臟器功能障礙者。(3)出血性疾病有出血傾向或凝血功能障礙者。(4)急性膽囊炎并發(fā)重癥膽管炎者。(5)急性膽囊炎，有發(fā)熱、黃疸，B超顯示膽囊腫大、壁厚(≥4mm)、膽囊管過短(≤5mm)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高者。(6)伴有肝內(nèi)、外膽管結(jié)石者。(7)肝硬化伴有腹水、門脈高壓癥者。(8)合并膽腸瘺。(9)Mirizzi綜合癥。(10)疑為膽囊惡性病變者。這些禁忌癥是相對的，有些經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委熀笕匀豢梢允┬蠰C。

3.3 老年人LC手術(shù)技巧及要點(diǎn) (1)建立良好的氣腹是LC首要步驟。對伴有明顯心肺疾病的老年患者腹腔灌注二氧化碳可導(dǎo)致高碳酸血癥及呼吸性酸中毒，同時造成膈肌上抬，引起胸內(nèi)壓升高、靜脈系統(tǒng)受壓，因而導(dǎo)致心輸出量減少。所以，老年人LC時，術(shù)中應(yīng)保持呼吸道通暢，注氣時速度應(yīng)緩慢，流量在1.5～2.0L/min。氣腹壓維持在10～13mmHg，并密切觀察呼吸和血氧飽和度，充分吸氧，必要時監(jiān)測血?dú)夥治觥?2)Calot三角粘連較重時的處理，解剖Calot三角是手術(shù)的關(guān)鍵，對LC成功和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義[3]。由于多數(shù)老年患者病程長,炎癥反復(fù)發(fā)作，Calot三角多有粘連，解剖不清。如粘連成纖維條索狀，可從膽囊頸向膽囊管方向分離，用“撕剝法”沿膽囊管及膽囊動脈平行方向?qū)⒗w維索條離斷，如Calot三角呈疤痕性致密粘連，可逆行分離膽囊。分離過程中要注意膽囊動脈及“三管一壺腹”的位置。膽囊動脈約有15%～30%尚可來自肝固有動脈和腸系膜上動脈，如果滿足于1支膽囊動脈的處理，忽略了第2支膽囊動脈的存在，常常是造成LC術(shù)中出血的原因[4]。處理膽囊動脈亦不要“骨骼化”剝離，否則影響鈦夾夾閉的牢固性。分離膽管時，不要過度牽拉。容易將肝外膽管當(dāng)成膽囊管切除。當(dāng)膽囊管較粗，鈦夾不能完全夾閉時，可采用分次上鈦夾或用Reoder圈套扣結(jié)扎，對膽囊管過短者，可在膽囊頸部或壺腹部處上鈦夾，分離對有張力的條索狀組織，應(yīng)注意是否為迷走膽管，不要輕易電凝離斷，需置鈦夾夾閉后切斷，以防術(shù)后膽漏。(3)正確選擇腹腔引流。LC不必常規(guī)放置引流管，若分離創(chuàng)面較大，滲液較多，膽囊床處有滲血或膽汁污染腹腔者，可放置引流管，預(yù)防腹腔積液、膿腫形成，并早期發(fā)現(xiàn)膽漏，縮短康復(fù)時間。一般術(shù)后48h內(nèi)拔除引流管，如發(fā)現(xiàn)膽汁漏，引流管應(yīng)在膽汁引流消失后3d拔除。(4)及時中轉(zhuǎn)開腹。國內(nèi)文獻(xiàn)報道LC中轉(zhuǎn)開腹率在1.12%～4.14%，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)是減少并發(fā)癥的重要措施。對于術(shù)中難以分離Calot三角、術(shù)中出血較多、壓迫困難及嚴(yán)重膽管損傷的，要及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。筆者認(rèn)為，應(yīng)適當(dāng)放寬中轉(zhuǎn)開腹指征，不勉強(qiáng)在鏡下操作，以保證患者人身利益。

綜上所述，盡管老年人LC風(fēng)險相對較高，只要正確把握手術(shù)時機(jī)、擁有嫻熟LC操作技術(shù)、重視圍術(shù)期的處理和監(jiān)護(hù)、加強(qiáng)并發(fā)癥的預(yù)防，老年人就可以耐受LC。且LC具有創(chuàng)傷小、操作時間短、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)，隨著腹腔鏡器械的不斷改良和創(chuàng)新，LC愈來愈適合老年患者，成為治療老年人膽囊良性疾病的首選方式。

[1]Oyogoa S O,Komenaka I K,IIKhani R,et al.Minilaparotomy cholecystectomy in the era of laparoscopic cholecystectomy:a community based hospital perspective[J].Am Surg,2003,69(7):604-607.

[2]李昌炎.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎98例臨床分析[J].河北醫(yī)學(xué),2007,9(9):1138-1139.

[3]黃曉強(qiáng),馮玉泉,黃志強(qiáng),等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥[J].中華外科雜志,2007,35(11):654-665.

[4]趙國發(fā),王殿臣，何國林.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中出血的處理對策及預(yù)防[J].肝膽外科雜志,2001,12(6):434-435.