高建國(guó)

肝內(nèi)膽管結(jié)石(intrahepatic cholelithiasis，IHL)指肝管分叉部位以上的肝膽管結(jié)石，在我國(guó)相當(dāng)常見，不但發(fā)病率較高，且結(jié)石、膽管狹窄、肝實(shí)質(zhì)病變?nèi)呋ハ嘤绊憣?dǎo)致病情復(fù)雜，成了外科治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石大多是沿病變膽管樹呈區(qū)域性或節(jié)段性分布，因此肝葉(段)切除是目前治療肝內(nèi)膽管結(jié)石和狹窄最有效的方法[1]。我院2005年1月～2009年6月共收治肝內(nèi)外膽管結(jié)石和狹窄患者58例，臨床實(shí)踐中，我們?cè)诓捎酶稳~切除治療的同時(shí)，還進(jìn)行了膽腸吻合術(shù)加以改進(jìn)，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例，男18例，女34例；年齡19～65歲，平均41.8歲；既往有手術(shù)史者12例，患者多有不同程度的右上腹疼痛、畏寒、發(fā)熱等膽管炎表現(xiàn)，26例伴有黃疸。所有病例均經(jīng)B超、CT或磁共振膽道成像(MRCP)確診，其中肝左外葉結(jié)石28例、肝右葉結(jié)石19例、左右肝管狹窄9例、肝門部膽管狹窄2例，合并膽囊結(jié)石7例、肝葉局部萎縮3例，淤膽肝2例、肝膿腫1例。

1.2 治療方法 手術(shù)以膽總管切開為主，取盡結(jié)石后置T管引流，肝管狹窄者取石后作狹窄部。對(duì)膽總管內(nèi)徑超過2cm、膽總管下端狹窄或Oddi括約肌功能障礙以及雙側(cè)肝內(nèi)膽管及所有病變肝葉或肝段均切除，切肝后肝斷面噴涂生物膠封閉。病變組織切除后仍有少量殘余結(jié)石者行膽腸吻合術(shù)，并在空腸袢和肝門膽管分叉處做側(cè)側(cè)吻合，其中16例將空腸同肝左葉創(chuàng)面擴(kuò)張的膽管做Roux-en-Y吻合術(shù)，7例行高位膽管狹窄擴(kuò)張整形，4例行膽總管十二指腸吻合。術(shù)后肝創(chuàng)面應(yīng)放置充分的引流，合理應(yīng)用抗菌素補(bǔ)充足熱量和維生素K、C，胃腸減壓，注意糾正酸堿失衡電解質(zhì)紊亂。出院后隨訪。

2 結(jié)果

本組病例手術(shù)均順利，無術(shù)中大出血，無死亡。術(shù)后結(jié)石殘留5例(8.9%)，其中左肝內(nèi)葉4例，右肝后葉1例，術(shù)后膽道鏡成功取石4例，并發(fā)癥7例(12.1%)，其中切口感染2例，肺部感染、膈下感染各1例，消化道出血2例，膽瘺1例，均經(jīng)治療后康復(fù)。隨訪成功37例，隨訪率63.8%，隨訪時(shí)間3個(gè)月～3a，隨訪對(duì)象大多完全消除癥狀，4例偶有上腹不適，無需服藥治療；出現(xiàn)切口感染1例，經(jīng)治療痊愈，未見結(jié)石復(fù)發(fā)者。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽管狹窄互為因果，單純行膽管切開取石難以取盡，且因肝膽管狹窄未解除，術(shù)后易再發(fā)結(jié)石，而反復(fù)發(fā)作的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者肝組織呈相應(yīng)的病理改變，如纖維化、萎縮和喪失功能，后期還會(huì)出現(xiàn)膽管積膿或癌變，只有最大限度地切除結(jié)石毀損的肝組織，才能去除肝管狹窄，治愈患者[2]，但肝部分切除僅是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的一部分，IHL的治療原則除了切除病灶以外，關(guān)鍵還在解除梗阻和通暢引流，手術(shù)的目的不但是為了切除結(jié)石，更重要的是保存正常的肝組織，對(duì)肝內(nèi)多葉、多段膽管廣泛多發(fā)結(jié)石并多處膽管狹窄者，更不宜切除過多肝組織，既要解除梗阻又要盡可能保留有功能的肝組織最有效的方法是肝切除聯(lián)合膽腸吻合，膽腸吻合不但將結(jié)石部位的肝管同空腸吻合，而且將肝門部切開的肝管同空腸袢做側(cè)側(cè)吻合，以充分解除膽道的梗阻，減少了手術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)率，這也是我們對(duì)這一術(shù)式改進(jìn)的關(guān)鍵技術(shù)。

行肝葉切除術(shù)的關(guān)鍵，一是要降低殘石率，這需要術(shù)前作好定位診斷，可通過B超、ERCT、CT等及膽道造影、膽道鏡初步掌握肝內(nèi)膽管結(jié)石的位置、結(jié)石數(shù)量、有無合并膽管狹窄，選擇合理術(shù)式，避免盲目性；二是要積極預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者往往合并膽道反復(fù)感染，這需要術(shù)前用大劑量廣譜抗生素，對(duì)伴急性膽管炎的病人要選擇適當(dāng)手術(shù)時(shí)機(jī)，原則上應(yīng)避免急診手術(shù)，對(duì)感染較重者可先行膽道引流；防止膽瘺的主要措施在對(duì)肝斷面膽管應(yīng)牢靠結(jié)扎，較粗者應(yīng)間斷縫合關(guān)閉，縫合后應(yīng)注入生理鹽水觀察有無滲漏，對(duì)膽腸吻合口應(yīng)縫合細(xì)致，防止大量出血的措施是術(shù)前做好凝血功能檢查，糾正凝血功能障礙，術(shù)中妥善處理肝斷面，牢靠結(jié)扎血管、膽管，并用生物膠覆蓋創(chuàng)面。肝斷面應(yīng)嚴(yán)密止血，做褥式縫合，最好將大網(wǎng)膜或生物膠等覆蓋創(chuàng)面[3]；防止肝功能失代償?shù)拇胧┰谛g(shù)前應(yīng)充分評(píng)估肝功能分級(jí)，積極糾正低蛋白血癥、轉(zhuǎn)氨酶等，加強(qiáng)肝糖原儲(chǔ)備，另外在肝葉切除術(shù)后，仍需要進(jìn)行必要的持續(xù)性治療。

總之，肝葉(段)切除聯(lián)合膽腸空腸吻合治療肝內(nèi)膽管結(jié)石并狹窄療效確切、并發(fā)癥少，且手術(shù)難度不大，適合于基層醫(yī)院開展，只需要先做好術(shù)前準(zhǔn)備，積極控制感染或膽道引流，術(shù)中細(xì)心規(guī)范操作，完全可以降低術(shù)后感染、膽道出血、膽漏等并發(fā)癥，保證療效。

[1]周棟.肝葉切除聯(lián)合膽腸吻合治療肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].肝膽胰外科雜志,2009,27(2):8-12.

[2]金錦春.肝葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石120例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(18):622-624.

[3]呂東.左肝葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石體會(huì)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2008,24(9):1356-1357.