謝濱 鄭光琪

肝豆?fàn)詈俗冃?hcpafplenticular degeneration)是一種以常染色體隱性遺傳銅代謝障礙為特征的遺傳性疾病，臨床易誤診，現(xiàn)將我院收治的35例肝豆?fàn)詈俗冃曰颊甙榘l(fā)肝硬化、脾功能亢進(jìn)和門(mén)靜脈高壓癥的情況報(bào)告如下，以提高對(duì)肝豆?fàn)詈俗冃栽缙谠\斷與治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料 35例中男23例，女12例。年齡11～36歲，平均年齡為20.3歲。診斷依據(jù)：1)消化道癥狀：腹脹、厭食、納差；2)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：四肢震顫、活動(dòng)不靈、構(gòu)音不清；3)肝功異常：總膽紅素升高80～150mmol/L，以直接膽紅素升高為主14例，間接膽紅素升高11例。丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高40～278U/L15例；4)腹部B超提示：肝硬化、門(mén)靜脈曲張、脾腫大，肝臟大小平均為肋下2.2cm(0～6cm)，脾臟大小平均為肋下2.7cm，WBC2.4×109/L，PLT45×109/L；5)雙眼角膜K-F環(huán)；6)銅代謝異常；7)血常規(guī)檢查結(jié)果為三系減少；8)骨髓檢查示增生骨髓象。

1.2 合并肝硬化的臨床特點(diǎn) 肝損害患者往往較年輕，平均年齡為20.3歲，男女之比為2：1；累及神經(jīng)系統(tǒng)患者平均年齡為23歲，男女之比為1.7：1，兩組患者年齡相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05).

1.3 治療 本組5例術(shù)前均經(jīng)過(guò)強(qiáng)力驅(qū)銅治療8周左右，同時(shí)積極改善患者全身情況，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保護(hù)心、腎和肝功能，糾正水、電解質(zhì)紊亂。術(shù)前3天常規(guī)應(yīng)用維生素K1，增加凝血因子的合成。術(shù)前1小時(shí)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，在氣管插管靜脈全身麻醉下，行脾切除術(shù)。本組術(shù)后未出現(xiàn)肝昏迷現(xiàn)象，無(wú)死亡病例，術(shù)后繼續(xù)行保肝治療及長(zhǎng)期驅(qū)銅治療。

2 討論

肝豆?fàn)詈俗冃允且环N以青少年為主的遺傳性銅代謝障礙疾病，發(fā)病率約為0.003%，基因頻率為0.56%[1]，基礎(chǔ)代謝缺陷為膽汁排銅明顯減少，肝臟不能正常合成血漿銅藍(lán)蛋白，致使大量銅蓄積在肝、腎、角膜、腦等組織，引起相應(yīng)器官組織受損。銅代謝缺陷的根本原因是基因病變。在肝豆?fàn)詈俗冃曰颊咧懈闻K是銅代謝最先和最主要的器官。患者在5～10歲發(fā)病，最常見(jiàn)首發(fā)癥狀為兒童肝病，臨床表現(xiàn)為慢性肝炎、急性肝功能衰竭、肝硬化以及單純肝大和脾大，可與其他病毒性肝炎并存。大多數(shù)患者初診時(shí)即已發(fā)生肝硬化，即使是以暴發(fā)性肝功能衰竭為首發(fā)癥狀者亦如此。根據(jù)醫(yī)學(xué)相關(guān)報(bào)道，肝豆?fàn)詈俗冃愿尾“Y狀較神經(jīng)癥狀早出現(xiàn)0.5～4年，平均2.4年[2]。

在診斷方面，臨床上有以下表現(xiàn)應(yīng)警惕HD的可能：①長(zhǎng)期不明原因的肝臟疾病，特別是各型肝炎病毒標(biāo)記物陰性者。②不明原因的神經(jīng)和精神癥狀或智力障礙。③不明原因的溶血性貧血或溶血性貧血反復(fù)發(fā)作，而抗人球蛋白試驗(yàn)陰性者。④不明原因的腎小管性酸中毒及反復(fù)或持續(xù)性血尿、水腫等腎臟損害者。⑤不明原因的關(guān)節(jié)痛，抗風(fēng)濕無(wú)效者。對(duì)HD可疑者，應(yīng)進(jìn)一步檢查角膜K-F環(huán)，并結(jié)合銅藍(lán)蛋白及尿銅測(cè)定，及早明確診斷，以改善病人預(yù)后。銅藍(lán)蛋白的檢查不很準(zhǔn)確，尤其在患者有急性肝病時(shí)，因此目前常用銅氧化酶吸光度代替銅藍(lán)蛋白的檢查。CT及MRI檢查對(duì)本病腦部病變有一定診斷幫助。

治療目的是防止或減少銅在組織內(nèi)儲(chǔ)蓄。在治療上主要采用：⑴青霉胺治療，其機(jī)制是促進(jìn)銅從尿中排泄，促進(jìn)無(wú)害的銅-锍蛋白的生成，降低血銅水平。⑵低銅飲食，避免食用含銅量高的食物，如動(dòng)物肝臟、貝殼、巧克力等，使每日銅攝入量小于1.5mg。⑶減少銅吸收，鋅制劑最常用，干擾腸道內(nèi)銅的吸收，服用后大便排銅增加，尿銅排量增加，長(zhǎng)期服用可出現(xiàn)銅的負(fù)平衡。持續(xù)的治療可以避免肝功能的損害，中斷治療可能在短期內(nèi)引起肝功能不可逆的損害。⑷脾切除術(shù)，青霉胺治療會(huì)降低血小板和白細(xì)胞水平，再有脾功能亢進(jìn)，血象的過(guò)度降低，使患者不能耐受青霉胺的治療，所以當(dāng)繼發(fā)脾大、脾功能亢進(jìn)和門(mén)靜脈高壓消化道出血時(shí)，則需行脾切除術(shù)、斷流或分流術(shù)。另外脾切除還保證了有效的肝血流灌注，有利于再生修復(fù)肝細(xì)胞、改善肝功能。⑸肝移植手術(shù)，但根據(jù)經(jīng)濟(jì)、排斥反應(yīng)及病因?qū)W等因素考慮，藥物治療好于肝移植。

[1]楊任民.肝豆?fàn)詈俗冃缘牟∫蚣爸委熯M(jìn)展[J].臨床內(nèi)科雜志,1999,16(3):120-122.

[2]徐嘉望,裴的善.肝豆?fàn)詈俗冃缘呐R床表現(xiàn)與診治[J].新醫(yī)學(xué),2000,31(10)629-630.