陳一峰 周芬 陳宗寧

呼吸心搏驟停是臨床上常見的最為危險(xiǎn)的急重癥，最為有效的急救措施是立即進(jìn)行規(guī)范有效的心肺復(fù)蘇，給予基本的生命支持。我院在搶救呼吸心搏驟?；颊邥r(shí)參考2005國際心肺復(fù)蘇指南(AHA)，策略性使用血管加壓素，明顯提高復(fù)蘇成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院急診內(nèi)科、ICU2007年7月～12月心肺復(fù)蘇病人共12例，年齡20～65歲，40～65歲占58.3%；男8例，女4例，呼吸心搏驟停時(shí)間到搶救時(shí)間0～5min不等，病因：藥物中毒4例,猝死7例,腹膜后出血1例。

1.2 治療方法 緊急復(fù)蘇過程中急救措施如除顫、氣管插管、機(jī)械通氣、心臟按壓等均按2005AHA心肺復(fù)蘇指南進(jìn)行，常規(guī)給予腎上腺素、阿托品(劑量均為1mg，3～5min重復(fù))靜脈推注；其中5例均使用了血管加壓素，劑量為單次40u靜脈推注。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 持續(xù)起博24小時(shí)以上，心電圖為竇性、室上性節(jié)律，在橈動(dòng)脈可清晰觸及搏動(dòng),血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,復(fù)蘇成功；無效:心跳停止,復(fù)蘇失敗。

1.4 結(jié)果 復(fù)蘇成功6人，其中5例均使用垂體后葉素，5例中1例因并發(fā)急性腎功衰最終放棄治療死亡。

2 討論

血管加壓素又稱抗利尿激素是由9個(gè)氨基酸組成的小肽，在下丘腦的視上核和室旁核的神經(jīng)元細(xì)胞體中合成，經(jīng)下丘腦垂體束運(yùn)送到垂體后葉貯存。在血漿晶體滲透壓升高、血壓下降、血容量減少等情況可以刺激其釋放入血。因8位氨基酸為精氨酸，故又稱精氨酸加壓素。血管加壓素通過其受體產(chǎn)生效應(yīng)，它的受體包括V1、V2以及Oxytoxin受體；V1又分為V1A、V1B兩種亞型，V1受體主要分布于血管平滑肌，以及子宮、腎臟、肝臟、脾臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，V1B受體主要存在于垂體前葉，V1主要介導(dǎo)血管收縮效應(yīng)；V2受體主要分布于腎小管上皮細(xì)胞，主要介導(dǎo)利尿作用；Oxytoxi受體主要分布于主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈，介導(dǎo)血管擴(kuò)張；血管加壓素是一種有效的血管收縮劑，在低于產(chǎn)生最大抗利尿作用的濃度時(shí)，就能產(chǎn)生比血管緊張素Ⅱ或去甲腎上腺素更有效的血管收縮作用, 可使血管阻力增加而升高血壓，同時(shí)能減少心輸出量和左室耗氧減慢心率，降低心肌收縮力，而且也能提高體循環(huán)血管阻力。血管加壓素在正常循環(huán)中的半衰期為10～20分鐘，在CPR期間至少是5分鐘[1]。以往臨床多用于咯血、消化道出血等，近年來研究表明，血管加壓素在嚴(yán)重低血壓時(shí)具有強(qiáng)烈的血管收縮作用，治療嚴(yán)重低血壓有良好的效果，特別是在心肺復(fù)蘇和感染性休克的搶救治療中的地位日漸提高。

Lindner等證實(shí)CPR期間的血漿精氨酸血管升壓素濃度可能對(duì)生命器官血流灌注和復(fù)蘇存活產(chǎn)生較大影響，復(fù)蘇成功者血漿內(nèi)源性精氨酸血管升壓素濃度明顯高于復(fù)蘇失敗者，提示在CPR期間給予外源性血管升壓素可能是有益的[2]；隨后又在動(dòng)物和臨床試驗(yàn)中初步證實(shí)，與腎上腺素比較，血管升壓素可明顯提高自主循環(huán)恢復(fù)率及出院存活機(jī)會(huì)[3]。

早在上世紀(jì)末WenzelV、Mayr等[4]在豬的室顫及心臟驟停模型進(jìn)行的復(fù)蘇實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)。血管加壓素聯(lián)合腎上腺素與單獨(dú)血管加壓素或單獨(dú)腎上腺素相比，前者可維持較高的冠脈灌注壓，增加左室心肌和腦血流以及自主循環(huán)恢復(fù)率；與腎上腺素相比，應(yīng)用血管加壓素的動(dòng)物在復(fù)蘇后心功能可得到一定程度的改善。

國內(nèi)朱華棟等在臨床CPR中聯(lián)合應(yīng)用血管加壓素和腎上腺素較單獨(dú)時(shí)用血管加壓素或腎上腺素顯著提高了自主循環(huán)恢復(fù)率，縮短恢復(fù)時(shí)間[5]，尤其是心臟停搏時(shí)間較長的患者，由于酸血癥導(dǎo)致腎上腺素縮血管藥物作用遲鈍，而血管加壓素作用則不受影響，因而血管加壓素較腎上腺素療效好，可用于治療伴有頑固性休克的室顫患者[6]。

心肺復(fù)蘇血管加壓素可能通過以下幾方面發(fā)揮有利作用：

1)血管加壓素能提高冠狀動(dòng)脈(冠脈)灌注壓：冠脈灌注壓是影響心肺復(fù)蘇成功率的關(guān)鍵因素之一[7-8]。有研究發(fā)現(xiàn)，心肺復(fù)蘇時(shí)，冠脈灌注壓在2.67～4.00kPa(1kPa=7.5mmHg)之間，自主循環(huán)容易恢復(fù)。外源性血管加壓素(40U)注射后,可以引起較強(qiáng)的外周血管收縮，導(dǎo)致冠脈灌注壓顯著地提高[9]，這對(duì)心肺復(fù)蘇成功非常有益。

2)血管加壓素能增加左心室心肌血流：外源性血管加壓素(40U)注射后，在引起強(qiáng)力的外周血管收縮，增加冠脈灌注壓同時(shí)增加左心室心肌血流，從而增加心泵功能恢復(fù)的幾率。

3)血管加壓素改善腦的血供和氧合：心跳驟停經(jīng)心肺復(fù)蘇自主循環(huán)恢復(fù)后是否能維持穩(wěn)定的血壓和充分氧供直接影響神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)程度。一般心肺復(fù)蘇能夠產(chǎn)生的血壓不能夠維持正常神經(jīng)系統(tǒng)功能所需的腦血流量，也不利于心跳驟停后腦代謝功能的恢復(fù)。研究顯示，在心肺復(fù)蘇期間和之后，內(nèi)源性血管加壓素的濃度增高能夠改變主要器官的血供和生存率, 血管加壓素改善心肌和腦部的血流的程度優(yōu)于腎上腺素[10]。

4)血管加壓素降低內(nèi)源性兒茶酚胺的水平：心肺復(fù)蘇期間，與腎上腺素相比，血管加壓素能夠增加重要器官的血流。心臟驟停時(shí)，腎上腺髓質(zhì)在血流停止時(shí)通過壓力感受器被激活，釋放大量的內(nèi)源性腎上腺素，濃度可以達(dá)到10000ng/L，加上復(fù)蘇過程中外源性的腎上腺素的使用，從而導(dǎo)致β受體強(qiáng)烈興奮，最終引發(fā)腎上腺素相關(guān)的并發(fā)癥：心肌氧耗增加、室性心律失常增加、通氣血流比例失調(diào)及嚴(yán)重的復(fù)蘇后心肌功能不全。使用血管加壓素可以使心臟和腦部血流增加幅度更大，主要器官血流增加，減弱對(duì)壓力感受器的刺激，從而減少內(nèi)源性兒茶酚胺的分泌，減少其副作用[11]。

5)血管加壓素促進(jìn)促腎上腺皮質(zhì)激素釋放：心肺復(fù)蘇不能成功的患者，促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)激素水平明顯低下，是下丘腦垂體腎上腺髓質(zhì)軸反應(yīng)不當(dāng)?shù)臉?biāo)志。不適當(dāng)?shù)南虑鹉X垂體腎上腺髓質(zhì)軸的反應(yīng)，以減弱血管收縮作用，導(dǎo)致自主循環(huán)不能恢復(fù)。超生理劑量的促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)激素對(duì)過度的應(yīng)激可能是有益的。血管加壓素由于增加促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺皮質(zhì)激素的濃度，因此提高心肺復(fù)蘇的成功率，也有利于除顫的成功[12]。

6)Krismer等[13]的研究推斷內(nèi)源性血管加壓素對(duì)腎上腺素的血管收縮起輔助作用，是維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定的基本因素。

腎上腺素為天然的兒茶酚胺和腎上腺素能受體激動(dòng)劑，對(duì)α和β腎上腺素能受體均有強(qiáng)大的激動(dòng)作用。CPR時(shí)應(yīng)用能增加全身循環(huán)阻力，升高收縮壓和舒張壓，增加心肌電活動(dòng)、心肌耗氧量、心臟自律性和使室顫更易于被直流電電轉(zhuǎn)復(fù)[14], 因此，廣泛用于CPR，被認(rèn)為對(duì)各類心律失常所致心搏驟停都是有效的。

阿托品是從天然植物中提取的，是能阻斷M膽堿受體的抗膽堿藥，CPR時(shí)無論有無心臟活動(dòng)，阿托品可以增加心搏驟?；颊叩淖灾餮h(huán)恢復(fù)和存活率，此結(jié)論得到了臨床和基礎(chǔ)研究的證實(shí)。新指南推薦阿托品的應(yīng)用為：心搏驟停和緩慢性PEA時(shí)，使用劑量1.0mg靜脈注射；若持續(xù)性心臟停搏，在3～5min內(nèi)重復(fù)給藥，如仍為緩慢心律失常，可每間隔3～5min靜注1次0.5～1mg，至總劑量3mg，此時(shí),阿托品可完全阻滯人的迷走神經(jīng)，完全阻斷迷走神經(jīng)的劑量可逆轉(zhuǎn)心搏驟停[15]。

綜上所述，心肺復(fù)蘇作為急診、急救中搶救心搏、呼吸驟停的有效措施，其中氣道開放、氣管插管、簡易呼吸氣囊或呼吸機(jī)輔助呼吸、及時(shí)早期的電除顫、有效不間斷的胸外心臟按壓是影響復(fù)蘇成功與否的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，任何情況的心肺復(fù)蘇只有做好以上環(huán)節(jié)，才可能提高心肺復(fù)蘇成功率；血管加壓素在心肺復(fù)蘇中的作用與腎上腺素比較，確實(shí)可以使自主循環(huán)迅速恢復(fù)，得到更高的復(fù)蘇成功率，延長患者的生存時(shí)限，為后續(xù)的原發(fā)病治療、器官支持治療奠定了基礎(chǔ)。雖然腎上腺素在心肺復(fù)蘇中可引起心肌耗氧、室性心律失常發(fā)生率的增加，加之其并不令人滿意的復(fù)蘇成功率，這些負(fù)面資料并降低它在心肺復(fù)蘇藥物使用的地位。在AHA2005年CPR新指南中指出,對(duì)于心搏驟停和PEA，仍推薦腎上腺素1mg靜脈或骨髓內(nèi)途徑給藥，每3～5min重復(fù)使用，可用一個(gè)劑量血管加壓素(40UIV/IO)替代第一或第二劑量腎上腺素[16]；較長時(shí)間的心搏驟停時(shí)，由于內(nèi)源性兒茶酚胺耗竭，單獨(dú)用血管加壓素不能起到升壓作用，與腎上腺素聯(lián)合應(yīng)用，能很快使冠狀動(dòng)脈壓提高15～50mmHg，從而提高復(fù)蘇成功率；有學(xué)者指出，在長時(shí)間缺血情況下，血管加壓素和腎上腺素聯(lián)合應(yīng)用的治療效果是單用兩者之一的3倍[17]。為此，筆者認(rèn)為在心肺復(fù)蘇中策略性使用血管加壓素可以提高復(fù)蘇成功率。但要全面認(rèn)識(shí)血管加壓素在心肺復(fù)蘇中的作用和療效，仍需要更多的臨床依據(jù)。

[1]姜?jiǎng)?王彤綜述.血管緊張素在心肺復(fù)蘇中的作用研究進(jìn)展[J].中國急救醫(yī)學(xué),2003,23(9):643-644。

[2]Lindner K H,Haak T,Keller A,et al.Release of endogenous vasopressors during and cardiopulmonary resuscitation[J].Br Heart J,1996,75:145-150.

[3]Lindner K H,Dirks B,Strohmenger H U,et al.Randomised comparison of epinephrine and vasopressin inpatients with out-of-hospital ventricular fibrillation[J].Lancet,1997,349:535－537.

[4]Volker Wenzel,MD;Karl Hlinder,MD;Sven Augensteinetal.Vasopressin Combined With Epinephrine Decreases Cerebral Perfusion Compared With Vasopressin Alone During Cardiopumonary Resuscitation in Pigs[J].stroke,1998,29(7):1462-1468.

[5]朱華棟,于學(xué)忠,周玉淑,等.心肺復(fù)蘇時(shí)血管加壓素的應(yīng)用研究[J].中國急救醫(yī)學(xué),1999,19(7):394-395.

[6]沈洪,陳威.國際心肺復(fù)蘇指南和心血管急救指南2000系列講座[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2001,7:446.

[7]李培杰,陳天鐸.心肺復(fù)蘇期間應(yīng)用血管升壓素的再評(píng)價(jià)[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2000,12(11):688-689.

[8]李培杰,陳天鐸,張京梅,等.心肺復(fù)蘇期間應(yīng)用血管升壓素的臨床研究[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),1999,11(1):28-31.

[9]The American Heart and the International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR).Guideline 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergeney cardiovascular care aninternational consensus on science[J].Circulation,2000,102,(1):381-384.

[10]Nozari A,Rubertsson S,Wiklund L.Improved cerebral blood supply and oxygenation by aortic balloon occlusion combined with intra-aortic vasopressin administration during experimental cardiopulmonary resuscitation[J].Acta Anaesthesiol Scand,2000,44:1209-1219.

[11]Wenzel V,Lindner K H,Baubin M A,et al.Vasopressin decreases endogenous catecholamine plasma concentrations during cardiopulmonary resuscitation in pigs[J].Crit Care Med, 2000,28:1096-1100.

[12]Kornberger E,Prengel A W,Krismer A,et al.Vasopressin－mediated adrenocorticotropin release increases plasma corti-sol concentrations during cardiopul-monary resuscitation[J].Crit Care Med,2000,28:3517-3521.

[13]Krismer A C,Lindner K H,Wenzel V,et al.The effects of endogenous and exogenous vasopressin during experimental cardiopulmonaryr esuscitation[J].Anesth Analg,2001,92:1499-1504.

[14]王一鏜.急診醫(yī)學(xué)[M].2版.北京:學(xué)苑出版社,2005:79-95.

[15]沈洪.掃描國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南會(huì)議[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2005,17(6):323-325.

[16]李春盛,楊鐵成.2005美國心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2006,15(4):371.

[17]沈洪.掃描國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南會(huì)議(3)[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2005,17(6):323-325.