金文仲 張宏宇
2008年5月14日我市衛(wèi)生局組織醫(yī)療隊奔赴北川縣參加地震災害醫(yī)療救治工作,救治傷員237例,70%為肢體創(chuàng)傷病員,約20%的患者伴有失血性休克、胸腹部等多處創(chuàng)傷,并成功救治1例被壓96小時女護士。對其中43例多發(fā)創(chuàng)傷重癥患者采用損害控制外科技術成功救治,全部存活?,F報告如下。
1.1 一般資料 本組43例,男26例,女17例;年齡8~81歲,平均年齡45歲。重物擠壓傷34例,墜落傷9例;顱腦挫傷4例,顱骨骨折3例,多發(fā)肋骨骨折7例,血氣胸4例,脾挫裂傷8例,脊柱骨折5例(共11個椎體),四肢骨折56處,擠壓綜合征3例,截癱2例,創(chuàng)面感染14處。
1.2 治療措施
(1)改善心、肺、肝、腎功能,穩(wěn)定生命體征;
(2)糾正內環(huán)境紊亂;
(3)改善凝血功能及營養(yǎng)狀況,補充血容量,高營養(yǎng)支持;
(4)控制感染,并對感染創(chuàng)面多次細菌培養(yǎng);
(5)對有嚴重心理障礙者進行心理干預。
在致傷機制上,地震主要是房屋倒塌砸傷和擠壓傷。在損害控制救治方法上,行搶救生命手術9例,行控制大出血手術8例;ICU救治7例。行緊急截肢術2例。在救治結果上,43例全部救治成功,2例截肢,35例返回原工作崗位,7例生活自理,其中1例尚需進一步的清創(chuàng)和植皮手術,其他傷員均已完成確定性手術。成功救治被壓96小時女護士一名。
汶川地震災區(qū)傷員受傷時間集中,擠壓傷及擠壓綜合征發(fā)生率高,腎衰、呼衰、心衰、消化道出血和深靜脈栓塞也相應增加;由于被困時間長,嚴重饑餓、失水等造成營養(yǎng)差、代謝性酸中毒等,救出后補液過多過急加上擠壓綜合征發(fā)生腎衰容易造成水中毒,繼發(fā)呼衰、心衰等多器官功能不全綜合征(MODS)或多器官功能衰竭綜合癥(MOF);存在心理問題,要注意在搶救生命的同時,進行心理干預;在綜合救治前提下,兼管原有慢性病,在損害控制下分步做手術,可獲得較成功的救治。
1993年Rotondo[1]等首次提出“損害控制手術”概念,并明確了具體實施程序,即在救治嚴重創(chuàng)傷、大量失血的病人時,根據病人的生理耐受程度,采用分階段的方式直至完成確定性手術治療。嚴重創(chuàng)傷患者常處于休克、瀕死狀態(tài),如果對其進行長時間、復雜的常規(guī)手術,患者往往在術中死亡或術后帶來嚴重并發(fā)癥。對嚴重創(chuàng)傷患者,從有機會獲救到出現不可逆的生理損害發(fā)生之前存在大約1小時左右的時間窗,臨床上稱之為“黃金1小時”[2]。如何充分有效地利用好“黃金1小時”,對患者的預后十分關鍵。有文獻報道[3]多發(fā)傷病人特別是伴有顱腦損傷的病人,過早的不恰當的對多發(fā)傷患者實施確定性手術,會出現二次打擊現象,給患者帶來嚴重并發(fā)癥甚至死亡。Johnson[4]等認為確定性手術的最佳時間窗為救命手術后24~48小時,此時免疫反應較輕,尚未出現明顯的免疫抑制。損害控制可以明顯減輕創(chuàng)傷后SIRS(全身免疫反應綜合癥),對創(chuàng)傷的救治及時、有效,減少死亡率和致殘率。針對重癥患者應綜合考慮患者的病理生理改變和臨床表現等,選擇損害控制的時機和方法,對患者實施確定性手術取得了理想的效果。
[1]Rotondo MF,Schwab CW,McGonigal MD,et a1."Damage control":all approach for improved survival in exsanguinating penetrating ab dominal injury[J].J Trauma,1993,35(3):375-382.
[2]Asensio JA,Petrone P,Roldan G,et a1.Has evolution in awareness of guidelines for institution of damage control improved outcome inthe management of posttraumatic open abdomen[J].Arch Surg,2004,139(2):209-214.
[3]Pape HC,Hildebrand F,Pertschy S,et al.Changes in the management of femoral shaft fractres in polytrauma patients:from early total care to damage control orthopedic surgery[J].J Trauma,2002,53(3):452-462.
[4]Johnson JW,Gracias VH,Schwab CW,et a1.Evolution in damage control for exsanguinating penetrating abdominal injury[J].J Trauma,2001,51(2):261-271.