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        運用損害外科控制技術(shù)救治地震多發(fā)創(chuàng)傷體會

        2010-04-04 07:31:23金文仲張宏宇
        當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2010年2期
        關(guān)鍵詞:腎衰確定性傷員

        金文仲 張宏宇

        2008年5月14日我市衛(wèi)生局組織醫(yī)療隊奔赴北川縣參加地震災(zāi)害醫(yī)療救治工作,救治傷員237例,70%為肢體創(chuàng)傷病員,約20%的患者伴有失血性休克、胸腹部等多處創(chuàng)傷,并成功救治1例被壓96小時女護士。對其中43例多發(fā)創(chuàng)傷重癥患者采用損害控制外科技術(shù)成功救治,全部存活?,F(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本組43例,男26例,女17例;年齡8~81歲,平均年齡45歲。重物擠壓傷34例,墜落傷9例;顱腦挫傷4例,顱骨骨折3例,多發(fā)肋骨骨折7例,血氣胸4例,脾挫裂傷8例,脊柱骨折5例(共11個椎體),四肢骨折56處,擠壓綜合征3例,截癱2例,創(chuàng)面感染14處。

        1.2 治療措施

        (1)改善心、肺、肝、腎功能,穩(wěn)定生命體征;

        (2)糾正內(nèi)環(huán)境紊亂;

        (3)改善凝血功能及營養(yǎng)狀況,補充血容量,高營養(yǎng)支持;

        (4)控制感染,并對感染創(chuàng)面多次細菌培養(yǎng);

        (5)對有嚴重心理障礙者進行心理干預(yù)。

        2 結(jié)果

        在致傷機制上,地震主要是房屋倒塌砸傷和擠壓傷。在損害控制救治方法上,行搶救生命手術(shù)9例,行控制大出血手術(shù)8例;ICU救治7例。行緊急截肢術(shù)2例。在救治結(jié)果上,43例全部救治成功,2例截肢,35例返回原工作崗位,7例生活自理,其中1例尚需進一步的清創(chuàng)和植皮手術(shù),其他傷員均已完成確定性手術(shù)。成功救治被壓96小時女護士一名。

        3 討論

        汶川地震災(zāi)區(qū)傷員受傷時間集中,擠壓傷及擠壓綜合征發(fā)生率高,腎衰、呼衰、心衰、消化道出血和深靜脈栓塞也相應(yīng)增加;由于被困時間長,嚴重饑餓、失水等造成營養(yǎng)差、代謝性酸中毒等,救出后補液過多過急加上擠壓綜合征發(fā)生腎衰容易造成水中毒,繼發(fā)呼衰、心衰等多器官功能不全綜合征(MODS)或多器官功能衰竭綜合癥(MOF);存在心理問題,要注意在搶救生命的同時,進行心理干預(yù);在綜合救治前提下,兼管原有慢性病,在損害控制下分步做手術(shù),可獲得較成功的救治。

        1993年Rotondo[1]等首次提出“損害控制手術(shù)”概念,并明確了具體實施程序,即在救治嚴重創(chuàng)傷、大量失血的病人時,根據(jù)病人的生理耐受程度,采用分階段的方式直至完成確定性手術(shù)治療。嚴重創(chuàng)傷患者常處于休克、瀕死狀態(tài),如果對其進行長時間、復(fù)雜的常規(guī)手術(shù),患者往往在術(shù)中死亡或術(shù)后帶來嚴重并發(fā)癥。對嚴重創(chuàng)傷患者,從有機會獲救到出現(xiàn)不可逆的生理損害發(fā)生之前存在大約1小時左右的時間窗,臨床上稱之為“黃金1小時”[2]。如何充分有效地利用好“黃金1小時”,對患者的預(yù)后十分關(guān)鍵。有文獻報道[3]多發(fā)傷病人特別是伴有顱腦損傷的病人,過早的不恰當(dāng)?shù)膶Χ喟l(fā)傷患者實施確定性手術(shù),會出現(xiàn)二次打擊現(xiàn)象,給患者帶來嚴重并發(fā)癥甚至死亡。Johnson[4]等認為確定性手術(shù)的最佳時間窗為救命手術(shù)后24~48小時,此時免疫反應(yīng)較輕,尚未出現(xiàn)明顯的免疫抑制。損害控制可以明顯減輕創(chuàng)傷后SIRS(全身免疫反應(yīng)綜合癥),對創(chuàng)傷的救治及時、有效,減少死亡率和致殘率。針對重癥患者應(yīng)綜合考慮患者的病理生理改變和臨床表現(xiàn)等,選擇損害控制的時機和方法,對患者實施確定性手術(shù)取得了理想的效果。

        [1]Rotondo MF,Schwab CW,McGonigal MD,et a1."Damage control":all approach for improved survival in exsanguinating penetrating ab dominal injury[J].J Trauma,1993,35(3):375-382.

        [2]Asensio JA,Petrone P,Roldan G,et a1.Has evolution in awareness of guidelines for institution of damage control improved outcome inthe management of posttraumatic open abdomen[J].Arch Surg,2004,139(2):209-214.

        [3]Pape HC,Hildebrand F,Pertschy S,et al.Changes in the management of femoral shaft fractres in polytrauma patients:from early total care to damage control orthopedic surgery[J].J Trauma,2002,53(3):452-462.

        [4]Johnson JW,Gracias VH,Schwab CW,et a1.Evolution in damage control for exsanguinating penetrating abdominal injury[J].J Trauma,2001,51(2):261-271.

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