焦峰軍

前言

隨著以人為中心的系統(tǒng)化整體治療[1]走入現(xiàn)代社會(huì)，臨床上在面對(duì)心血管疾病的患者時(shí)除了病情的治療外，還要加大對(duì)患者并發(fā)癥的關(guān)注，以保證患者在入院期間可以更好的戰(zhàn)勝病情，使病情得到效果、最好時(shí)間最短的恢復(fù)。

1 心臟缺血機(jī)制

固定的冠脈粥樣斑塊可導(dǎo)致穩(wěn)定性冠脈綜合征，而斑塊破裂則與不穩(wěn)定冠脈綜合征有關(guān)。冠心病和高血壓會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮功能受損，從而使得這類(lèi)病人兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)的縮血管反應(yīng)增強(qiáng)。此外，擴(kuò)血管物質(zhì)的擴(kuò)冠效應(yīng)在左室肥厚病人也不同程度削弱，從而降低心內(nèi)膜下區(qū)域的血流灌注。

盡管心肌缺血與心臟不良結(jié)局之間存在整體的聯(lián)系，但是缺血時(shí)間及嚴(yán)重程度似乎是更為突出的因素。Land-berg[2]等觀察表明，在非心臟手術(shù)后出現(xiàn)或不出現(xiàn)心臟不良事件的平均缺血時(shí)間是21min/h與1min/h，這些不良心臟事件也伴隨著心動(dòng)過(guò)速。

2 術(shù)前處理

2.1 相關(guān)學(xué)科會(huì)診 心臟病患者接受非心臟手術(shù)時(shí)，在完成對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估或(和)冠脈血運(yùn)重建術(shù)(冠脈搭橋或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形)后，應(yīng)該了解病人的心臟目前是否處于最佳狀態(tài)，這往往需要相關(guān)學(xué)科尤其是心臟內(nèi)科醫(yī)生的參與。在獲得必要的會(huì)診信息后，麻醉科醫(yī)生才有可能對(duì)病人實(shí)施最為適合以及安全的麻醉方式。

2.2 圍術(shù)期β-腎上腺素能阻斷劑的應(yīng)用 心動(dòng)過(guò)速和圍術(shù)期心肌缺血關(guān)系密切。有證據(jù)顯示：控制心率，尤其是應(yīng)用β-腎上腺素能阻斷劑，能夠有效地減少心肌缺血，改善高危病人的心臟結(jié)局。

對(duì)于危險(xiǎn)病人，在術(shù)前應(yīng)用單次劑量的β-腎上腺素能[3]阻斷劑能夠明顯降低氣管插管時(shí)的缺血事件。1998年的一項(xiàng)研究表明：重大非心臟手術(shù)前給予β-腎上腺素能阻斷劑并持續(xù)至術(shù)后，在術(shù)后前2d內(nèi)降低了心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率，同時(shí)Holter顯示缺血事件發(fā)生率明顯下降。

2.3 其他藥物的使用 其他用來(lái)降低圍術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)的藥物還沒(méi)有得到令人信服的證據(jù)。高危病人可應(yīng)用α2受體激動(dòng)劑，如可樂(lè)定和米伐西醇來(lái)控制心率、血壓和改善圍術(shù)期心肌缺血，但并不能夠降低心梗率。鈣通道阻斷劑在降低心肌缺血發(fā)生率及控制心率等方面還不是很有效果。盡管一些資料顯示預(yù)防性應(yīng)用較大劑量硝酸甘油降低心肌缺血的效果優(yōu)于小劑量硝酸甘油，但是并不能降低心梗率。

3 術(shù)中處理

3.1 Cahalan[4]的策略 為了對(duì)心臟病患者實(shí)現(xiàn)術(shù)中的最佳管理，Cahalan提出了4步驟：

(1)了解病人心血管系統(tǒng)所存在的病理?yè)p害；

(2)了解相應(yīng)的病理生理改變；

(3)確定血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)；

(4)做好處理嚴(yán)重突發(fā)事件準(zhǔn)備。

3.2 術(shù)中監(jiān)測(cè) 幾乎所有的資料都顯示了監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)的重要性。這不僅使圍術(shù)期長(zhǎng)時(shí)間或嚴(yán)重缺血的病人能夠得到直接的干預(yù)，而且有利于早期發(fā)現(xiàn)和處理心律失常。對(duì)于術(shù)中可能出現(xiàn)循環(huán)較大波動(dòng)的手術(shù)，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓和中心靜脈壓監(jiān)測(cè)能夠提供重要的實(shí)時(shí)信息，這點(diǎn)對(duì)于同時(shí)存在心血管疾病的病人非常有價(jià)值。

3.3 麻醉技術(shù) 對(duì)心臟病患者接受非心臟手術(shù)實(shí)施麻醉的基本要求為：維持循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定，保證心肌氧供和氧耗平衡。需要注意的是：決定病人術(shù)后結(jié)局最重要的因素并非麻醉技術(shù)，而是病人合并疾患以及外科手術(shù)。目前尚缺乏有說(shuō)服力的數(shù)據(jù)來(lái)表明選擇區(qū)域麻醉或全麻，病人將獲得更好的術(shù)后結(jié)局。就心肌保護(hù)而言，所有的麻醉技術(shù)都有一定的風(fēng)險(xiǎn)和益處。

近年來(lái)，高位的胸段硬膜外阻滯能夠擴(kuò)張冠脈、降低心臟的前后負(fù)荷以及術(shù)后的腎上腺素能反應(yīng)，如果保留導(dǎo)管至術(shù)后3d，還可能在提供良好術(shù)后鎮(zhèn)痛同時(shí)降低心肌梗死發(fā)生率[5]。

4 術(shù)后處理

4.1 增加氧供及術(shù)后鎮(zhèn)痛 為了增加血液中氧含量，病人應(yīng)吸氧至術(shù)后72h，或至少在病人恢復(fù)正常的呼吸和睡眠模式前應(yīng)予以氧治療。此外，因疼痛會(huì)增加心肌氧耗，必要的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)心臟病人顯得尤其重要。近年來(lái)，非甾體抗炎藥物由于鎮(zhèn)痛和抗血小板雙重作用，在冠心病病人術(shù)后應(yīng)用得到了越來(lái)越多的重視。但是怎樣平衡其可能的副作用(如出血)和益處仍有待人們進(jìn)一步研究。

4.2 糾正貧血 對(duì)于高危病人，血紅蛋白水平體現(xiàn)了一個(gè)重要的心肌氧供因素。在高危外科手術(shù)病人，圍術(shù)期紅細(xì)胞壓積＜28%可以增加術(shù)后心肌缺血和心臟事件的危險(xiǎn)。對(duì)于那些本身存在心肌缺血的高風(fēng)險(xiǎn)病人，紅細(xì)胞壓積應(yīng)該維持在30%以上[6]。

4.3 調(diào)整凝血系統(tǒng)功能 心血管風(fēng)險(xiǎn)隨著凝血功能的增強(qiáng)而升高。阿司匹林在高度危險(xiǎn)病人能夠顯著降低其發(fā)生嚴(yán)重心血管事件的發(fā)生率，因此圍術(shù)期低度抗凝可能對(duì)一些高危病人有利。雖然存在使用阿司匹林增加圍術(shù)期出血的可能，但這種現(xiàn)象并不普遍，且也可能取決于手術(shù)的種類(lèi)。

盡管心臟疾患(特別缺血性心臟病)病人比普通人群在圍術(shù)期更容易出現(xiàn)嚴(yán)重心血管并發(fā)癥，但是在過(guò)去的20～30年中，非心臟外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)還是得到降低。心臟病人接受非心臟手術(shù)，在充分評(píng)估其圍術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用一些降低圍術(shù)期心臟風(fēng)險(xiǎn)的方法。在實(shí)施上述方法時(shí)，處理措施還必須強(qiáng)調(diào)適合個(gè)體的病人以求獲得良好的成本效益。

[1]Watson PG.Latanoprost:Two years' experience of its use in the United[M].Kingdom.Ophthalmology,1998.

[2]Findley I,Chamberlain G.ABC of labour care-relief of pain[J].BMJ,1999,318:927-930.

[3]Liu EH,Sia AT.Rates of caesarean section and instrumental vaginal delivery in nulliparous women after low concentration epidural infusions or opioid analgesia: systematic review[J].BMJ,2004,328(7453):1410.

[4]van der Vyver M,Halpern S,Joseph G.Patient controlled epidural analgesia versus continuous infusion for labour analgesia:a meta-analysis[J].Br J Anaesth,2002,89(3):459-465.

[5]李虹,鄭世營(yíng).老年肺癌術(shù)后心律失常94例分析[J].腫瘤,2000,20(11):438.

[6]葉心國(guó),毛善平,譚來(lái)勛.急性腦梗死患者外周血細(xì)胞黏附分子和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子的變化及其意義[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2002,12(1):32-34.