焦峰軍

前言

隨著以人為中心的系統(tǒng)化整體治療[1]走入現(xiàn)代社會，臨床上在面對心血管疾病的患者時除了病情的治療外，還要加大對患者并發(fā)癥的關(guān)注，以保證患者在入院期間可以更好的戰(zhàn)勝病情，使病情得到效果、最好時間最短的恢復。

1 心臟缺血機制

固定的冠脈粥樣斑塊可導致穩(wěn)定性冠脈綜合征，而斑塊破裂則與不穩(wěn)定冠脈綜合征有關(guān)。冠心病和高血壓會導致內(nèi)皮功能受損，從而使得這類病人兒茶酚胺類物質(zhì)的縮血管反應增強。此外，擴血管物質(zhì)的擴冠效應在左室肥厚病人也不同程度削弱，從而降低心內(nèi)膜下區(qū)域的血流灌注。

盡管心肌缺血與心臟不良結(jié)局之間存在整體的聯(lián)系，但是缺血時間及嚴重程度似乎是更為突出的因素。Land-berg[2]等觀察表明，在非心臟手術(shù)后出現(xiàn)或不出現(xiàn)心臟不良事件的平均缺血時間是21min/h與1min/h，這些不良心臟事件也伴隨著心動過速。

2 術(shù)前處理

2.1 相關(guān)學科會診 心臟病患者接受非心臟手術(shù)時，在完成對心血管風險的評估或(和)冠脈血運重建術(shù)(冠脈搭橋或經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形)后，應該了解病人的心臟目前是否處于最佳狀態(tài)，這往往需要相關(guān)學科尤其是心臟內(nèi)科醫(yī)生的參與。在獲得必要的會診信息后，麻醉科醫(yī)生才有可能對病人實施最為適合以及安全的麻醉方式。

2.2 圍術(shù)期β-腎上腺素能阻斷劑的應用 心動過速和圍術(shù)期心肌缺血關(guān)系密切。有證據(jù)顯示：控制心率，尤其是應用β-腎上腺素能阻斷劑，能夠有效地減少心肌缺血，改善高危病人的心臟結(jié)局。

對于危險病人，在術(shù)前應用單次劑量的β-腎上腺素能[3]阻斷劑能夠明顯降低氣管插管時的缺血事件。1998年的一項研究表明：重大非心臟手術(shù)前給予β-腎上腺素能阻斷劑并持續(xù)至術(shù)后，在術(shù)后前2d內(nèi)降低了心動過速的發(fā)生率，同時Holter顯示缺血事件發(fā)生率明顯下降。

2.3 其他藥物的使用 其他用來降低圍術(shù)期心血管風險的藥物還沒有得到令人信服的證據(jù)。高危病人可應用α2受體激動劑，如可樂定和米伐西醇來控制心率、血壓和改善圍術(shù)期心肌缺血，但并不能夠降低心梗率。鈣通道阻斷劑在降低心肌缺血發(fā)生率及控制心率等方面還不是很有效果。盡管一些資料顯示預防性應用較大劑量硝酸甘油降低心肌缺血的效果優(yōu)于小劑量硝酸甘油，但是并不能降低心梗率。

3 術(shù)中處理

3.1 Cahalan[4]的策略 為了對心臟病患者實現(xiàn)術(shù)中的最佳管理，Cahalan提出了4步驟：

(1)了解病人心血管系統(tǒng)所存在的病理損害；

(2)了解相應的病理生理改變；

(3)確定血流動力學目標；

(4)做好處理嚴重突發(fā)事件準備。

3.2 術(shù)中監(jiān)測 幾乎所有的資料都顯示了監(jiān)測心電圖(ECG)的重要性。這不僅使圍術(shù)期長時間或嚴重缺血的病人能夠得到直接的干預，而且有利于早期發(fā)現(xiàn)和處理心律失常。對于術(shù)中可能出現(xiàn)循環(huán)較大波動的手術(shù)，有創(chuàng)動脈血壓和中心靜脈壓監(jiān)測能夠提供重要的實時信息，這點對于同時存在心血管疾病的病人非常有價值。

3.3 麻醉技術(shù) 對心臟病患者接受非心臟手術(shù)實施麻醉的基本要求為：維持循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定，保證心肌氧供和氧耗平衡。需要注意的是：決定病人術(shù)后結(jié)局最重要的因素并非麻醉技術(shù)，而是病人合并疾患以及外科手術(shù)。目前尚缺乏有說服力的數(shù)據(jù)來表明選擇區(qū)域麻醉或全麻，病人將獲得更好的術(shù)后結(jié)局。就心肌保護而言，所有的麻醉技術(shù)都有一定的風險和益處。

近年來，高位的胸段硬膜外阻滯能夠擴張冠脈、降低心臟的前后負荷以及術(shù)后的腎上腺素能反應，如果保留導管至術(shù)后3d，還可能在提供良好術(shù)后鎮(zhèn)痛同時降低心肌梗死發(fā)生率[5]。

4 術(shù)后處理

4.1 增加氧供及術(shù)后鎮(zhèn)痛 為了增加血液中氧含量，病人應吸氧至術(shù)后72h，或至少在病人恢復正常的呼吸和睡眠模式前應予以氧治療。此外，因疼痛會增加心肌氧耗，必要的術(shù)后鎮(zhèn)痛對心臟病人顯得尤其重要。近年來，非甾體抗炎藥物由于鎮(zhèn)痛和抗血小板雙重作用，在冠心病病人術(shù)后應用得到了越來越多的重視。但是怎樣平衡其可能的副作用(如出血)和益處仍有待人們進一步研究。

4.2 糾正貧血 對于高危病人，血紅蛋白水平體現(xiàn)了一個重要的心肌氧供因素。在高危外科手術(shù)病人，圍術(shù)期紅細胞壓積＜28%可以增加術(shù)后心肌缺血和心臟事件的危險。對于那些本身存在心肌缺血的高風險病人，紅細胞壓積應該維持在30%以上[6]。

4.3 調(diào)整凝血系統(tǒng)功能 心血管風險隨著凝血功能的增強而升高。阿司匹林在高度危險病人能夠顯著降低其發(fā)生嚴重心血管事件的發(fā)生率，因此圍術(shù)期低度抗凝可能對一些高危病人有利。雖然存在使用阿司匹林增加圍術(shù)期出血的可能，但這種現(xiàn)象并不普遍，且也可能取決于手術(shù)的種類。

盡管心臟疾患(特別缺血性心臟病)病人比普通人群在圍術(shù)期更容易出現(xiàn)嚴重心血管并發(fā)癥，但是在過去的20～30年中，非心臟外科手術(shù)風險還是得到降低。心臟病人接受非心臟手術(shù)，在充分評估其圍術(shù)期心血管風險同時，應當使用一些降低圍術(shù)期心臟風險的方法。在實施上述方法時，處理措施還必須強調(diào)適合個體的病人以求獲得良好的成本效益。

[1]Watson PG.Latanoprost:Two years' experience of its use in the United[M].Kingdom.Ophthalmology,1998.

[2]Findley I,Chamberlain G.ABC of labour care-relief of pain[J].BMJ,1999,318:927-930.

[3]Liu EH,Sia AT.Rates of caesarean section and instrumental vaginal delivery in nulliparous women after low concentration epidural infusions or opioid analgesia: systematic review[J].BMJ,2004,328(7453):1410.

[4]van der Vyver M,Halpern S,Joseph G.Patient controlled epidural analgesia versus continuous infusion for labour analgesia:a meta-analysis[J].Br J Anaesth,2002,89(3):459-465.

[5]李虹,鄭世營.老年肺癌術(shù)后心律失常94例分析[J].腫瘤,2000,20(11):438.

[6]葉心國,毛善平,譚來勛.急性腦梗死患者外周血細胞黏附分子和轉(zhuǎn)化生長因子的變化及其意義[J].中國危重病急救醫(yī)學,2002,12(1):32-34.