夏世銀,王全美,薛治宇

(江蘇省南京市江寧區(qū)中醫(yī)院骨傷科 211100)

后路減壓釘棒固定椎間融合器植骨融合治療32例腰椎滑脫

夏世銀,王全美,薛治宇

(江蘇省南京市江寧區(qū)中醫(yī)院骨傷科 211100)

目的探討采用后路減壓釘棒固定椎間融合器(Cage)植骨融合治療腰椎滑脫的臨床療效和注意事項(xiàng)。方法2005年1月至2008年6月對32例腰椎滑脫患者行后路全椎板減壓、椎間盤摘除加釘棒固定Cage植骨融合術(shù),術(shù)后定期復(fù)查和隨訪。結(jié)果隨訪時間12～54個月,平均32個月,3～7個月達(dá)到植骨融合,融合成功率為 100%;治療效果按 Macnab標(biāo)準(zhǔn)評定,優(yōu) 19例,良7例,可4例,差2例,優(yōu)良率為81.3%。結(jié)論后路全椎板減壓釘棒固定Cage植骨融合是治療腰椎滑脫的良好方法。

腰椎滑脫;椎弓根螺釘;植骨融合;椎間融合器

腰椎滑脫是脊柱外科常見病,發(fā)病率約為5%,其中以L5最多,L4次之。臨床常表現(xiàn)為頑固的慢性腰痛或腿痛等癥狀,許多患者保守治療效果不佳。本院于2005年1月至2008年6月對32例病程長、保守治療療效差的腰椎滑脫患者,行后路全椎板減壓、椎間盤摘除加釘棒固定椎間融合器(Cage)植骨融合術(shù),取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例中男19例,女13例;年齡37～66歲,平均48.3歲;L3滑脫2例,L4滑脫 8例,L5滑脫 22例。按Meyerding滑脫分類:Ⅰ°20例,Ⅱ°11例,Ⅲ°1例。所有病例均有明顯的慢性腰痛、單或雙下肢神經(jīng)癥狀;直腿抬高試驗(yàn)陽性21例,下肢感覺障礙12例,肌力減退7例,伴有間歇性跛行者23例。病程14個月至 12年,平均 56個月。所有患者均行腰椎正側(cè)位、左右斜位及站立過伸過屈側(cè)位X線片檢查,并經(jīng)CT或M RI掃描顯示:18例合并滑脫椎體間的椎間盤突出,15例有椎管、神經(jīng)根管狹窄,硬膜囊或神經(jīng)根受壓明顯。

1.2 手術(shù)方法 取全麻俯臥位,以病椎為中心作后正中切口,常規(guī)顯露兩側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。峽部崩裂者可見滑脫椎體的椎板松動,提拉棘突即可辨認(rèn);假性滑脫者可見小關(guān)節(jié)處增生肥大。在病椎間隙的上下椎骨采用“人字嵴”法選好椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn),咬除進(jìn)釘點(diǎn)上方覆蓋的皮質(zhì)骨,開路器順著椎弓根進(jìn)入椎體,探子確定開孔后穿破皮質(zhì)。放置定位針,C型臂X線機(jī)透視滿意后,置入合適的椎弓根螺釘(對滑脫椎置入提拉釘)。然后行滑脫椎節(jié)的全椎板切除,側(cè)隱窩狹窄者應(yīng)向外擴(kuò)大切除直至部分關(guān)節(jié)突,徹底解除馬尾和神經(jīng)根的受壓。保留術(shù)中咬下的棘突及椎板,留做植骨用。牽開硬膜囊及神經(jīng)根,顯露椎體后緣和退變的椎間盤,摘除髓核,用絞刀及長柄刮匙切除纖維環(huán)和軟骨,完全刮除上下椎體的軟骨板至骨性終板表面少量滲血,保留椎體終板。減壓松解徹底后,安裝連接棒,連接棒預(yù)彎與腰椎生理弧度一致。先撐開恢復(fù)椎間隙高度,然后擰緊提拉釘對滑脫椎體進(jìn)行復(fù)位,擰緊固定螺母臨時固定。用試膜測量椎間隙的高度和寬度,選擇合適型號的Cage,取椎板減壓后的骨塊以碎骨塊形式填入Cage,并夯實(shí)植骨塊,牽開神經(jīng)根及硬膜囊,從兩側(cè)每個椎間隙置入兩枚Cage,置入深度以陷入椎體后緣3～5 mm為宜。經(jīng)C型臂X線機(jī)透視,證實(shí)螺釘及Cage位置良好后,松開緊固螺母,適當(dāng)加壓以夾緊Cage,再擰緊螺母,沖洗傷口,置負(fù)壓引流管后縫合。術(shù)中如有硬膜囊損傷,應(yīng)及時修補(bǔ)且術(shù)后只用常壓引流。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)予脫水及抗感染等治療,負(fù)壓引流48 h;術(shù)后第3天開始練習(xí)直腿抬高動作,臥床4～6周并配合腰背肌鍛煉,以后用腰圍保護(hù)3個月以上;術(shù)后每個月復(fù)查1次,1年內(nèi)避免彎腰過度及負(fù)重。

2 結(jié) 果

32例均獲隨訪,隨訪時間12～54個月,平均32個月,3～7個月達(dá)到植骨融合,融合成功率為100%。治療效果按M acnab標(biāo)準(zhǔn)[1]評定,優(yōu) 19例,良7例,可4例,差 2例,優(yōu)良率為81.3%,其中療效差的2例術(shù)前即有馬尾神經(jīng)損傷癥狀。所有病例未見釘棒斷裂和松動,無明顯Cage塌陷移位現(xiàn)象。術(shù)中損傷硬膜囊6例,術(shù)后切口均愈合良好。X線片復(fù)查完全復(fù)位13例,其余均為部分復(fù)位。

3 討 論

3.1 腰椎滑脫的病機(jī)和手術(shù)治療原則 腰椎滑脫主要是由于椎體間的連接結(jié)構(gòu)損害,致使腰椎不穩(wěn)而形成。如椎間盤退變致使椎間韌帶松弛,或腰椎峽部崩裂等,均可導(dǎo)致椎體不穩(wěn),出現(xiàn)異?；顒?進(jìn)而小關(guān)節(jié)以及周圍關(guān)節(jié)囊韌帶增生肥大,或峽部崩裂處的纖維骨痂增生,加上椎體滑移產(chǎn)生的剪切擠壓作用,導(dǎo)致椎管或神經(jīng)根管狹窄。因此其手術(shù)治療的原則是:(1)椎管和神經(jīng)根管的徹底減壓,是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵之一[2];(2)復(fù)位和固定病椎,防止滑脫進(jìn)一步加重;(3)植骨融合,重建脊柱的長期穩(wěn)定。腰椎滑脫手術(shù)治療最關(guān)鍵的是植骨融合,植骨融合是使脊柱獲得恒久穩(wěn)定的重要手段[3],是手術(shù)治療的最終目的[3-5],釘棒系統(tǒng)只能暫時維持椎體復(fù)位固定,椎間骨性融合才能防止復(fù)位的喪失[6],是維持復(fù)位和長期穩(wěn)定的保證。脊柱固定器械永遠(yuǎn)不能取代良好的融合及植骨術(shù),如果沒有獲得骨性愈合,所有器械固定的融合術(shù)終將失敗[7]。

3.2 椎間植骨融合的意義 脊柱融合術(shù)式很多,按植骨部位不同可分為椎間融合術(shù)、后外側(cè)融合術(shù)、椎體環(huán)周360°融合術(shù)等。生物力學(xué)測試顯示:脊柱各運(yùn)動節(jié)的運(yùn)動中心位于椎間盤內(nèi),在脊柱發(fā)生運(yùn)動時,接近運(yùn)動中心的質(zhì)點(diǎn)位移很小,遠(yuǎn)離運(yùn)動中心的質(zhì)點(diǎn)則須作較大范圍的位移。因此從生物力學(xué)角度分析脊柱融合以椎間植骨融合為佳。Cage正是近年來用于椎間植骨融合的一種新型內(nèi)固定裝置。

3.3 Cage的作用 (1)具有自穩(wěn)作用和固定作用:Cage上下界面呈鋸齒狀結(jié)構(gòu),可防止自身移位,即自穩(wěn)作用[8],又可對上下椎體咬合固定,避免滑動,穩(wěn)定脊柱;(2)具有支撐作用:Cage自身剛度能支撐和穩(wěn)定前柱,撐開椎間隙,恢復(fù)椎間高度,并可使纖維環(huán)、前后縱韌帶處于張力狀態(tài),后者又有助于穩(wěn)定Cage,即所謂的“撐開-壓縮張力帶”效應(yīng)[8-9];(3)具有融合作用:Cage的中空結(jié)構(gòu)和網(wǎng)眼界面便于植骨和融合,重建脊柱的長期穩(wěn)定,而且Cage是植骨融合脊椎前中柱,符合生理需求,穩(wěn)定性最好,融合率最高[5-6,10],與傳統(tǒng)的椎間植骨融合相比,Cage可保持術(shù)后椎間隙的高度,避免傳統(tǒng)植骨術(shù)的遠(yuǎn)期植骨塊塌陷。總之,Cage用在脊柱最大承重軸的椎體間融合,提高了腰椎對剪切、旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的抵抗作用,起到界面固定作用,適用于腰椎滑脫復(fù)位后的脊柱重建穩(wěn)定[11]。

3.4 后路釘棒與Cage聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn) (1)釘棒系統(tǒng)具有撐開、加壓、提拉等作用,可提供三維矯正和堅(jiān)強(qiáng)的固定[12],使滑脫復(fù)位并防止進(jìn)一步加重,具有術(shù)后即刻穩(wěn)定性,為Cage提供了堅(jiān)強(qiáng)的保護(hù),避免Cage移位和塌陷,增加融合成功率[13];(2)Cage為釘棒分擔(dān)了主要壓應(yīng)力,防止釘棒系統(tǒng)的松動、拔出或斷裂,融合后使椎體間長期穩(wěn)定;(3)釘棒支撐后柱,Cage支撐前、中柱,二者相互協(xié)同,顯著增強(qiáng)了固定節(jié)段的剛度,重建脊柱的三柱穩(wěn)定[14-15],保證了術(shù)后遠(yuǎn)期療效。

3.5 注意事項(xiàng) (1)關(guān)于椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn),本組采用“人字嵴”定位法,“人字嵴”頂點(diǎn)位于或接近椎弓根中心,而且不受骨質(zhì)增生或退變因素的影響,其結(jié)構(gòu)比較穩(wěn)定[16]。但術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)異常時,如真性滑脫病例、椎體滑移、峽部崩裂、進(jìn)釘點(diǎn)定位困難可先將全椎板切除,探清兩側(cè)椎弓根后,直視下放定位針并透視確定。(2)如出現(xiàn)硬膜囊撕裂應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行修補(bǔ),確實(shí)因組織缺損無法修補(bǔ),則用可吸收膜覆蓋,并嚴(yán)密縫合腰背肌及腰背筋膜,防止術(shù)后腦脊液漏。(3)放置Cage時先盡量撐開椎間隙,恢復(fù)椎間容積,再適當(dāng)加壓后鎖緊螺母,使上下終板與Cage緊密接觸,可有效防止Cage移位,并有利于植骨融合。(4)為提高植骨融合率,術(shù)中要徹底切除軟骨板,為植骨融合創(chuàng)造一個良好的植骨床。并保護(hù)好終板,以刮匙搔刮致終板下骨微微滲血為度,以免Cage陷入椎體。(5)對于滑脫嚴(yán)重或病程長者,不必強(qiáng)求完全復(fù)位。因滑脫脊椎內(nèi)環(huán)境、神經(jīng)通道大幅改變,強(qiáng)行解剖復(fù)位,會造成新的神經(jīng)損傷[15]。術(shù)后臨床癥狀消失與復(fù)位程度的關(guān)聯(lián)性較小,主要在于神經(jīng)根管的徹底減壓和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。(6)術(shù)后嚴(yán)格臥床4～6周,并行正確的腰背肌和雙下肢功能鍛煉,3～6個月內(nèi)佩戴腰圍,并注意正確的上下床姿勢,對于術(shù)后的康復(fù)也十分重要。

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R683.2;R687.3

B

1671-8348(2010)05-0601-02

2009-08-03

2009-09-10)

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