張細(xì)順 張莉

傷口護(hù)理在現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床專業(yè)的護(hù)理領(lǐng)域中是一門跨學(xué)科的專業(yè)技能，如何處置復(fù)雜傷口，讓傷口更快痊愈，已成為臨床護(hù)理工作中的重要內(nèi)容[1]。隧道型傷口為一種細(xì)長通路的傷口，在骨科患者中較為常見，多合并有感染，其臨床護(hù)理是一種非常復(fù)雜與耗時(shí)的，且效果不佳。如何才能更快、更好地促進(jìn)隧道型傷口愈合？為此我們?cè)噷?nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)引入傷口護(hù)理領(lǐng)域，經(jīng)近2年的臨床實(shí)踐證明有較好效果，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 7例患者中男性6例，女性1例，年齡在19～54歲。所有患者均有外傷史及手術(shù)史，均為有感染傷口，無糖尿病、高血壓等全身疾病，病程3～5月。脛腓骨開放性骨折行患肢截肢術(shù)1例，脛腓骨開放性骨折行內(nèi)固定術(shù)3例，外傷行清創(chuàng)縫合術(shù)3例。

1.2 設(shè)備和器械 德國產(chǎn)STORZ直徑1.9mm長度110mm0°耳內(nèi)鏡、STORZ senon nova 300光源,STORZ telecam SL pal 202120 20微型圖像傳感器(CCD),STORZ可撐開耳窺器，杭州Tian Song產(chǎn)耳用鉤針和刮匙，其余包括常用的眼科用小剪刀和負(fù)壓吸引系統(tǒng)。

1.3 內(nèi)鏡下傷口處理方法 消毒傷口，用利多卡因液行傷口表面麻醉；在內(nèi)鏡輔助下使用生理鹽水沖洗傷口，去除壞死及肉芽組織和傷口內(nèi)異物，采用浸有氯霉素地塞米松液的紗條或碘紡紗條填塞傷口引流，外敷無菌棉墊，每日換藥1次；在內(nèi)鏡輔助下搔刮創(chuàng)面和修剪不平肉芽組織，使用0.25%的氯霉素地塞米松液沖洗傷口，對(duì)有加壓條件者行加壓包扎，1～3天換藥1次，持續(xù)至傷口愈合。

2 結(jié)果

所有病例在治療后隨訪3個(gè)月未見復(fù)發(fā)。有5例在內(nèi)鏡下護(hù)理換藥后痊愈，治療時(shí)間為17～35天。余2例建議醫(yī)生行清創(chuàng)手術(shù)治療后痊愈，其中1例為截肢術(shù)后檢查發(fā)現(xiàn)股骨斷端外露，1例為內(nèi)固定術(shù)后傷口內(nèi)大片脂肪液化。

3 討論

內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)是當(dāng)今醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流之一，目前內(nèi)鏡已被廣泛應(yīng)用于各臨床科室。內(nèi)鏡系統(tǒng)因其具有明亮的光源、放大的圖像、細(xì)而長的鏡桿、多規(guī)格視角物鏡使其具有了可越過狹窄通道、深入深腔進(jìn)行多方位觀察的優(yōu)勢(shì)，臨床上內(nèi)鏡的運(yùn)用增加了對(duì)病變側(cè)方和深面的觀察視野、避免或縮小了切口、降低了暴露術(shù)腔外口的要求和減輕了對(duì)組織的創(chuàng)傷等目的，從而達(dá)到微創(chuàng)治療的效果[2]。

隧道型傷口的常規(guī)護(hù)理方法主要是通過傷口的清潔、引流、充填來消除炎癥和刺激肉芽生長，待其逐步愈合，存在著病情容易反復(fù)、病程長的缺點(diǎn)，其主要原因有二：1、傷口情況不明，處理有一定盲目性。2、傷口較深，壞死及炎性物處理不徹底，分泌物多而引流不暢，并易于感染。將內(nèi)鏡運(yùn)用于隧道型傷口護(hù)理具有明顯的優(yōu)越性，主要表現(xiàn)在：1、深入隧道，探查傷口內(nèi)情況，降低了對(duì)傷口外口的要求，減少了傷口處理中的盲目性，可及時(shí)評(píng)估和選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。本文?例病例在對(duì)傷口檢查中分別發(fā)現(xiàn)了大量骨蠟團(tuán)塊和外露的股骨斷端，考慮保守?fù)Q藥療效較差故建議及時(shí)手術(shù)清創(chuàng)處理，減輕了患者痛苦和縮短了病程，體現(xiàn)了傷口護(hù)理中這一運(yùn)用內(nèi)鏡的優(yōu)勢(shì)。2、確保清潔徹底，保障引流通暢。感染的隧道傷口中有大量的壞死組織和肉芽，既妨礙了引流通暢也加重了感染。內(nèi)鏡的運(yùn)用能徹底清潔隧道內(nèi)死角，及時(shí)去除分泌物，通過搔刮和填充保障了引流通道通暢，使傷口感染更易于控制。3、去除壞死組織或污染的組織及異物。壞死組織和縫線等異物也是感染源，及時(shí)去除可減少了傷口滲出控制感染，由于內(nèi)鏡可深入隧道觀察傷口，有利于發(fā)現(xiàn)和去除壞死組織和異物。本組有5例患者分別在傷口中發(fā)現(xiàn)了有骨蠟、木屑和外露的深部縫線，也證明了這一點(diǎn)。4、科研教學(xué)。內(nèi)鏡有攝像監(jiān)視系統(tǒng)，可及時(shí)留取資料和對(duì)學(xué)生進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)示教，有利于科研教學(xué)工作。

將內(nèi)鏡運(yùn)用于隧道型傷口護(hù)理時(shí)我們體會(huì)到一些技巧：1、麻醉。感染傷口多較疼痛，猶其在搔刮和修剪隧道深部組織時(shí)，因此我們采用1%利多卡因紗條充填傷口來達(dá)到表面麻醉的目的，同時(shí)紗條的充填也有利于將傷口擴(kuò)張形成規(guī)則孔道，便于內(nèi)鏡進(jìn)入傷口內(nèi)觀察和處理；2、止血。出血易污染內(nèi)鏡鏡頭，所以止血極為重要，可用腎上腺素鹽水(10ml生理鹽水加10滴1‰腎上腺素混合液)紗條壓迫止血。如出血迅猛多為血管出血，較為少見，須考慮用雙極電凝止血或用紗條行隧道內(nèi)壓迫后加壓包扎止血。3、深部瘺道的處理。隧道內(nèi)有時(shí)瘺道為壞死或肉芽組織形成假性封閉，通常在內(nèi)鏡下沖洗時(shí)可以發(fā)覺。沖洗時(shí)發(fā)現(xiàn)瘺道后可用細(xì)條紗條擴(kuò)張，并逐步去除阻礙之組織，多經(jīng)數(shù)日處理后恢復(fù)引流通暢。4、壞死組織及肉芽的處理。傷口護(hù)理中壞死組織和不平肉芽的去除對(duì)傷口愈合極為重要，宜視情況采用不同型號(hào)刮匙搔刮去除，對(duì)于游離不易去除者可用眼科小剪刀剪除。5、填充處理。我們填充多采用紗條和醫(yī)用明膠海綿材料，經(jīng)濟(jì)方便，視傷口大小和寬度折疊成不同粗細(xì)紗條，在內(nèi)鏡下由最深端填起，循隧道傷口對(duì)應(yīng)兩壁往復(fù)充填，保持一定壓力而不留死腔。6、在傷口狹窄或肉芽較多時(shí)可用可撐開耳窺器置入傷口，獲取進(jìn)入傷口通道。

在運(yùn)用內(nèi)鏡技術(shù)中尚需注意一些問題：1、操作者需掌握傷口所在區(qū)域內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)情況，并進(jìn)行相關(guān)的內(nèi)鏡操作培訓(xùn)，避免造成醫(yī)源性損傷。2、深腔沖洗時(shí)要選用平頭針頭，必要時(shí)可套上塑料或硅膠軟套，以免誤損組織。傷口沖洗時(shí)壓力要適度，過小達(dá)不到?jīng)_洗清潔的效果，過大有損傷正常組織的可能，其壓力多在3.63～4.53kg(30ml注射器+18號(hào)靜脈注射針頭)[1]。3、搔刮傷口時(shí)要把握適當(dāng)?shù)牧Χ群蜕疃?，減少組織二次損害。4、制作填充紗條時(shí)須將二緣毛邊拆疊至紗條內(nèi)心，避免棉絲脫落形成異物。拔除時(shí)要用內(nèi)鏡檢視傷口清除脫落棉絲。5、由于紗條無法吸收多量滲液，所以應(yīng)視病情及時(shí)換藥，同時(shí)可不斷用抗菌消炎藥液不斷濕潤紗條，以保證傷口濕潤和控制感染。

內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于臨床以后，“微創(chuàng)”成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)，將內(nèi)鏡運(yùn)用于傷口護(hù)理領(lǐng)域在國內(nèi)外尚未見報(bào)道。內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)運(yùn)用于隧道型傷口處理中將有力地推動(dòng)傷口護(hù)理領(lǐng)域的發(fā)展，同時(shí)也有利于在傷口護(hù)理領(lǐng)域中隧道型傷口這一難點(diǎn)的處理上取得技術(shù)性突破。

[1]于博芮.最新傷口護(hù)理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:50-54.

[2]王躍建,虞幼軍.耳內(nèi)鏡外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:3-4.