劉婉春

抗菌藥物是臨床上常用藥物。正確使用這類藥物可使患者得到及時(shí)、合理、有效的治療,但是隨著濫用抗菌藥物產(chǎn)生的廣泛而迅速的耐藥性，我們需要認(rèn)真考慮如何正確使用抗菌藥物才能使患者得到合理的治療，才能提高藥物治療水平[1]。所以，合理使用抗菌藥物需考慮以下幾個(gè)方面。

1 藥物的選擇

1.1 明確診斷 在應(yīng)用抗菌藥物前首先應(yīng)確定該病是否為細(xì)菌感染，否則不應(yīng)該使用抗菌藥物，相當(dāng)一部分上呼吸道感染由病毒所致，應(yīng)用抗菌藥物是無效的，這樣不僅耽誤病情，還可能引起不良反應(yīng)。

1.2 明確致病菌 同一種細(xì)菌可引起幾種疾病，同一種疾病也可由幾種細(xì)菌引起，因此一種抗生素可用于多種疾病的治療，而不同菌種引起的感染則選用不同的抗菌藥物。有了明確的疾病診斷和明確的致病菌選用藥物就有了可靠的依據(jù)。有些疾病雖然診斷明確但致病菌復(fù)雜，短時(shí)間內(nèi)難以確定是何種菌感染，此時(shí)應(yīng)采用經(jīng)驗(yàn)性選藥，并做藥物敏感性試驗(yàn)，同時(shí)積極查找致病菌，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整給藥方案。

1.3 了解藥物的不良反應(yīng) 抗生素不良反應(yīng)十分多見，因此在選用抗菌藥物時(shí)應(yīng)了解藥物的不良反應(yīng)，將用藥的安全性放在首位，對(duì)老人、孕婦、嬰幼兒、肝腎功能不全的患者更應(yīng)該慎用或盡量不用，因此藥物的不良反應(yīng)是選擇藥物時(shí)必須考慮的問題。

2 用藥的療程

急性感染患者在接受抗菌藥物治療時(shí)通常宜用至體溫正常癥狀消退后3～4d，感染性心內(nèi)膜炎須用4～6周甚至更長(zhǎng)，溶血性鏈球菌性咽炎或扁桃體炎患者用青霉素治療療程不應(yīng)少于10d，流腦、流感桿菌腦膜炎患者的療程為1周，肺炎鏈球菌患者用藥至退熱后3～5d，支原體、衣原體軍團(tuán)菌肺炎患者的療程為2～3周，對(duì)于一般感染性疾病當(dāng)抗菌藥物使用48～72h仍不顯效時(shí)，不應(yīng)隨意更換藥物應(yīng)積極查找原因。

3 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用

聯(lián)合用藥的目的是發(fā)揮抗菌藥物的協(xié)同作用以增強(qiáng)療效，延遲或減少耐藥菌的出現(xiàn)，聯(lián)合用藥可減少個(gè)別藥量，減少毒副作用以保證用藥安全。

3.1 聯(lián)合用藥必須具備 (1)抗菌譜盡可能廣泛，對(duì)未查明病原菌的感染尤為重要。(2)聯(lián)合應(yīng)用的兩藥中至少一種對(duì)病原菌具良好活性，另一種也不宜為病原菌對(duì)其高度耐藥的藥物。(3)病原菌對(duì)兩藥無交叉耐藥性，聯(lián)合藥敏試驗(yàn)成協(xié)同或相加作用。(4)兩藥具有相似的藥代動(dòng)力學(xué)特性，用藥后兩者的體內(nèi)過程同步進(jìn)行以利于發(fā)揮協(xié)同作用。

3.2 聯(lián)合用藥的指征 (1)病原未查明的嚴(yán)重感染。(2)單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染或單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染。(3)必須長(zhǎng)期用藥且細(xì)菌可能產(chǎn)生耐藥性的感染。

4 二重感染的預(yù)防

二重感染是發(fā)生在抗菌藥物應(yīng)用過程中新發(fā)生的感染，長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物或多種藥物和用后易誘發(fā)二重感染，年老體弱、免疫功能低下、長(zhǎng)期使用激素或抗代謝藥物者更易誘發(fā)二重感染，為了避免二重感染的發(fā)生應(yīng)避免長(zhǎng)期使用抗菌藥物，尤其是廣譜抗菌藥物。

5 細(xì)菌耐藥性的預(yù)防

由于抗菌藥物的廣泛使用使耐藥性日漸嚴(yán)重，為了避免耐藥性的發(fā)生應(yīng)注意選擇適當(dāng)?shù)目咕V對(duì)單一菌感染，不要使用廣譜抗菌藥，盡量一種最多兩種，避免長(zhǎng)期用藥、盲目地預(yù)防用藥。

6 抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用基本原則

臨床上抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用相當(dāng)普遍，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)有一定的適應(yīng)癥，隨便應(yīng)用會(huì)促進(jìn)耐藥菌株的生長(zhǎng)和導(dǎo)致二重感染的發(fā)生，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的主要適應(yīng)癥是：①嚴(yán)重創(chuàng)傷、開放性骨折、火器傷、腹內(nèi)腔臟器破裂、有嚴(yán)重感染和軟組織破壞的創(chuàng)傷等；②大面積燒傷；③結(jié)腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備、進(jìn)行人造物留置手術(shù)；④營(yíng)養(yǎng)不良、全身情況差或接受激素、抗癌藥物等病人需作手術(shù)治療時(shí)，抗菌藥物預(yù)防手術(shù)后感染時(shí)應(yīng)選擇最佳時(shí)間，由于預(yù)防性使用是為了防止血液中和組織中細(xì)菌的蔓延繁殖，所以選擇用藥的時(shí)間是很重要的。

7 抗菌后效應(yīng)(PAE)

抗菌后效應(yīng)是指當(dāng)抗菌藥物與細(xì)菌接觸一定時(shí)間后,藥物濃度逐漸下降，低于最小抑菌濃度或藥物全部排除以后，仍然對(duì)細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖有抑制的效應(yīng)。一般認(rèn)為,抗生素血藥濃度需維持在最小抑菌濃度(MIC)以上才有抗菌作用。許多抗生素在達(dá)到峰血藥濃度時(shí)與細(xì)菌短暫接觸后,可產(chǎn)生持續(xù)性的抗菌后效應(yīng),故不必維持血藥濃度在MIC以上。這樣,一次大劑量給藥后可延長(zhǎng)給藥間隔。如慶大霉素全天總量于早晨一次給藥較分次給藥的抗菌效果好且毒性小。根據(jù)慶大霉素具有PAE以及療效與耳毒性、腎毒性關(guān)系的特點(diǎn),臨床可每天給藥1次。β內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、氨基苷類藥物均有抗菌后效應(yīng),但不同藥物對(duì)不同菌的抗菌后效應(yīng)有明顯的差異，抗菌后效應(yīng)與藥動(dòng)學(xué)研究相結(jié)合可以在保證療效的前提下，延長(zhǎng)給藥間隔，減少給藥次數(shù)，從而達(dá)到減少不良反應(yīng)、節(jié)約藥品、方便患者的目的。

合理使用抗生素的臨床藥理概念為安全有效的使用抗生素，即在安全的情況下保證有效這就是合理使用抗生素的基本原則，不合理使用抗生素帶來的危害是多方面的如不良反應(yīng)的發(fā)生、耐藥性的增加、醫(yī)療資源的浪費(fèi)、病情的耽誤，尤其是耐藥性的增加如果得不到有效的遏制人類將面臨生存的危機(jī)，我國(guó)已于2004年10月9日頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以此來規(guī)范抗菌藥物的使用，作為醫(yī)務(wù)工作者我們應(yīng)該拓寬自己的知識(shí)面加強(qiáng)藥理學(xué)等學(xué)科的學(xué)習(xí)做到合理使用抗菌藥物。

[1]錢之玉.藥學(xué)專業(yè)知識(shí)[M].2版.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2007:33.